已有 2441 次阅读2015-2-17 20:57 |个人分类:安全管理
变化——失误理论是由约翰逊在对管理疏忽与危险树(MORT)的研究中提出并贯彻其理论之中的。
约翰逊认为，事故是由意外的能量释放引起的，这种能量释放的发生是由于管理者或操作者没有适应生产过程中物的或人的因素的变化，产生了计划错误或人为失误，从而导致不安全行为或不安全状态，破坏了对能量的屏蔽或控制，即发生了事故，由事故造成生产过程中人员伤亡或财产损失。
约翰逊认为，事故的发生一般是多重原因造成的，包含着一系列的变化——失误连锁。从管理层次上看，有企业领导的失误，计划人员的失误、监督者的失误及操作者的失误等，见模型。这种方法比较直观而且易于理解，几乎不必详加说明。设变化为C，失误为E，由图可见，因计划变化而失误，或因领导失误而造成的计划失误，或因监督变化导致失误进而一误再误，工作人员因变化而失误，再变化再失误，终于造成了事故。
1 企业外部社会环境的变化。如国家的政治、经济方针和政策的变化，对企业的经营理念、管理体制及员工心理等都会造成影响，也必然会对安全管理造成影响；
2 企业内部的宏观和微观变化。宏观变化如企业领导人变更、经营目标的调整、职工大范围调整、生产计划的较大改变等；微观变化是指一些具体事物的改变，如机器、设备和工艺的调整、维护等；
3 计划内与计划外的变化。前者是预料之中的，后者则需要采用某种手段进行探测和分析；
4 实际的变化和潜在的变化。可能通过检查和观测发现的变化是实际的变化；需要靠经验和分析研究才能发现的变化是潜在的变化；
5 时间的变化。随着时间的流逝，人们对危险的戒备的松驰，各种作业活动因时间变化而产生的变化；
6 技术的变化。采取新工艺、新技术、新设备、新材料，或者开始新项目产生的变化；
7 人员的变化。如员工生理、心理的变化；
8 劳动组织的变化。如组织过程混乱，项目交接不清等；
9 操作的变化。如操作过程、操作方式和规程的变化等。
按照变化的观点，变化可引起人的失误和物的故障。而不论这个变化的动机如何。比如，在生产过程中，为了更高效的管理而进行的组织机构调整，可能使员工难以适应新的变化，进而产生失误。
但是，并不是所有的变化都能导致事故。在众多的变化中，只有极少数的变化会引起人的失误，又只有极少数的一部分失误会导致事故的发生。
在变化——失误理论的基础上，约翰逊提出了变化分析的方法。
即以现有的、已知的系统为基础，研究所有计划中和实际存在的变化的性质，分析每个变化单独地或若干个变化结合地对系统产生的影响，并据此提出相应的防止不良变化的措施。
应用变化分析方法主要有两种情况：一是当观察到系统发生的变化时，探求这种变化是否会产生不良后果。如果是，则寻找产生这种变化的原因，进而采取相应的措施。
另一种情况则是当观察到某些不良后果后，先探求是哪些变化导致了这种后果的产生，进而寻找产生这种变化的原因、采取相应的措施。
应用变化分析方法中，最大的困难是如何在数量庞大的各类变化中，找出哪些变化是有可能导致严重事故后果的变化，并能够采取相应的措施。这需要调查分析人员有较高的理论水平和实际经验，这也是一门在某种程度上依赖于直觉的艺术。
系统里状态和要素发生变化，对于大多数系统来说，是本质性的东西。在管理实践中，变化是不可避免的，也并不一定都是有害的，关键在于管理是否能够适应客观情况的变化。
运行系统中与能量和失误相对应的变化是事故发生的根本原因。没有变化就没有事故。变化可被用作一种判断事件因果的方法。而且对变化的敏感程度，也是衡量各级企业领导和专业安全人员的安全管理水平的重要标志。
研究某个部分发生变化，对系统特别是高级子系统产生何种影响，对整个系统又产生何种结果，这是系统安全分析的最基本任务之一。
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