【致因分析】事故到底从何而来？

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【致因分析】事故到底从何而来？

1.人类认知事故致因的发展脉络

自从人类有生产活动以来，一直在和事故进行着不懈斗争。

古代——宿命论

对于事故，古代的人们坚持宿命论，也就是听天由命。

古代人的力量比较薄弱，无法应对天灾人祸，便把事故归结为上帝的安排。因此，古人对事故的应对完全是被动的，一旦出现问题，就归结为自己运气不好。

近代——经验论

随着时代的发展，近代人们对事故的认识成了经验论。

近代人开始认识到自己的能力，并试图分析和研究事故，但基本都是在已经发生的事故的基础上就事论事，也就是“头疼医头，脚疼医脚”。所以，这一时期对事故的研究是孤立型的，忽略了事故中各种因素的联系。

现代——系统论

发展到现代，人们开始使用系统论认识事故。

系统就是两个或者两个以上相互关联、相互作用、相互影响的因素组成的一个完整的整体。现代人在分析事故时，不是单纯地从物质原因、人的原因或环境原因就事论事，而是把所有因素结合起来，看其相互之间的关系。

不可否认的是，直到今天，人们还在用宿命论和经验论的思想预测事故。

【案例】河南洛阳特大火灾事故原因分析

河南洛阳的东都商厦建于1988年，1990年12月4日开业。这个商厦是6层建筑，地上4层，地下2层。地下主要经营家具，地上1层是百货家电，2层是床上用品，3层是服装，4层是东都商厦办公区和一个娱乐城。

2000年12月底，企业负责人在没有到市消防支队审批科办理相关手续的情况下，擅自决定装修，并安排没有焊工作业证的王某用钢板焊封地下1层大厅中间通往地下2层的楼梯通道，钢板上有一个透气的方孔。王某在作业过程中没有采取任何防护措施，导致焊接的火花溅到地下1层和地下2层，引起了这两层楼的火灾。

看到起火，工作人员试图用消防拴的水喷灭火，结果毫无作用，便扔下没水的消防栓跑了，既没有报警，也没有通知其他人。楼顶商厦办公的总经理和一些员工看到发生火灾，也赶紧逃离了现场，同样没有报警，也没有通知4层娱乐城的人员。火势迅速蔓延，各种各样的材质所引起的毒烟顺着楼梯往上冒，直接进入4层娱乐城，其中的300多人大部分都没有逃脱，最终造成309人中毒窒息死亡。

燃烧需要三个条件，一是可燃物，二是助燃物，三是火源。从案例来看，这三个因素都是客观存在的，但第三个原因是可以避免的。之所以造成惨剧的发生，深层次的原因是娱乐城没有经过有关审批手续，而且在运营中超员纳客。这都充分说明商厦的管理存在严重问题。

2.事故的引发因素

事故的引发因素可分为直接原因和间接原因两类，直接原因又包括物的因素和人的因素两种。

图1 事故的引发因素示意图

在河南洛阳东都商厦的案例中，焊接的火花、木材、漏孔的钢板等都是物的原因，焊工是人的因素，间接原因是管理不善。

概括来说，发生事故的原因主要包括以下因素：第一，技术和设计上有缺陷；第二，教育培训不够；第三，劳动的组织不合理；第四，对现场工作缺乏检查或者指导错误；第五，操作规程和管理制度不健全；第六，对事故隐患整改不力；第七，其他非直接原因。

物的不安全状态因素

物的不安全状态，就是能导致事故发生的物质条件。从物的因素看，当物处于不安全状态时，就容易发生事故。

物的不安全状态因素主要包括十一种：

第一，设备防护不当；

第二，设备本身缺陷；

第三，危险的机器或设备操作程序；

第四，不安全的储存或运输；

第五，照明不当或通风不当；

第六，建筑物未依法规规定设计；

第七，原料、材料、气体、蒸气、粉尘等危害；

第八，溶剂、化学物品、含毒性物质危害；

第九，爆炸性、发火性等物质危害；

第十，辐射、高低温、噪音、振动等危害；

第十一，坠落、崩塌等危险场所。

人的不安全行为因素

人的不安全行为是能够造成事故的人为错误。

人的不安全行为因素主要包括十二种：

第一，不使用安全服和个人保护设备；

第二，使用不安全设备或不安全地使用设备；

第三，在悬吊重物下采取了不安全位置；

第四，不正确拉吊物体；

第五，除去安全设施；

第六，不适当的负重；

第七，修理操作中的设备；

第八，开玩笑、争吵和恶作剧；

第九，人际关系不融洽；

第十，心神不宁；

第十一，工作压力过大，力不从心；

第十二，没有职业安全感。

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