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安全工作长期低水平运转的思考

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发表于 2019-4-8 20:54 | 显示全部楼层 |阅读模式
安全工作长期低水平运转的思考
[color=rgba(0, 0, 0, 0.298)]解放区 [url=]安全家HSEHOME[/url]

2019年3月21日,位于江苏盐城响水县的江苏天嘉宜化工有限公司发生爆炸,截至3月25日,已有78人死亡,数百人危重、重伤和受伤。近年来,我国重特大安全事故总数虽然有所下降,但是还是时有发生,刚刚过去的3月份就堪称“黑色3月”,发生了多起重特大安全事故。




事故发生的具体原因与生产经营单位密切相关,勿需赘述。但是,为什么同类型、相似的事故会年年上演?为什么我们的专项整治、安全生产大检查一遍接一遍,可是却依然“涛声依旧”?安全工作为什么长期在低水平的状态下运转?


事故发生后,各级政府及其安全管理部门一定会开展事故调查。调查坚持“四不放过”,即:事故原因未查清不放过、责任人员未处理不放过、整改措施未落实不放过、有关人员未受到教育不放过。翻开各级政府及其安全管理部门的事故调查报告,报告基本上都是分析“人的不安全行为”和“物的不安全状态”,追寻事故的原因。并依据这些原因,判断相关人员的责任,其理论依据来自于海因里希提出的“事故连锁理论”。


这样的事故调查有一个严重的缺陷,那就是其存在一个预设前提,就是事故的发生都是因为“人”和“物”的问题。机械伤害事故,想到的是违章问题、管理问题,没有延伸到相关产品的设计、质量、制造问题;滑坡事故,第一个谈到的是监管不严的问题,而没有考虑有关的政策、标准和规划问题。一切调查都是围绕“人的不安全行为”、“物的不安全状态”而开展。当然,“人”和“物”的问题是存在的,但是如果一直把关注点放在“人”和“物”上,就可能错过更关键的原因,导致真正的问题没有关注到。


3月10日,埃塞俄比亚航空一架波音737-8飞机发生坠机空难,这是继2018年10月29日印尼狮航空难事故之后,波音737-8飞机发生的第二起空难。在狮航空难后,波音公司反复强调波音737-8飞机是安全的,发生空难是驾驶员培训不到位、素质不够的问题。而媒体铺天盖地的追问显示,事故发生的原因极可能是波音公司加载在波音737-8飞机上的自动防失速系统因为传感器故障而自动将机头大幅度降低,致使机组人员无法重新将机头抬高,最终导致飞机俯冲或坠机。随着未来埃航黑匣子录音公布,关于自动防失速系统的问题将大白于天下。如果没有埃航事故,估计狮航空难可能就会这样一笔带过了,死无对证的机长就会成为“背锅侠”。




组织学行为泰斗阿里吉斯(Chris Argyris)教授提出了一个“单环学习”和“双环学习”的概念(如图)。“单环学习”,通过一般的学习,依据既定标准、公认法则,寻求行为和既有标准之间的匹配,有可能有改进、但是效果不大。




比如,笔者在大学机械专业学习时,经常接触一些经验值,比如钢的硬度等,大家就按这个经验值选择不同的材料,丝毫不予怀疑。一旦发生问题,也不会在材料上找问题,导致问题始终得不到根本解决。同样,在安全工作中,林林总总的处罚只是按照既定的法律条款对行为进行纠正,除了警醒外,并不能促进企业安全工作有明显的改善。因为这种“单环学习”的思路,执法者无法给企业提出具体、有效的改进建议,大多数是按照法律条款要求宏观地、含糊地提出“加强”“切实”“严格”“提高”工作要求,操作性较差。


而“双环学习”是对行动背后的想法加以认真检视,反思我们看问题的模式是不是不到位、错位或者偏移了,通过深刻反思查找出真正的问题后,再采取有效的行动。当发现错误时,其改正方法包括对组织目标,政策和常规程序的修改,涉及到产品的设计、制造和质量,还涉及到标准和规划等等。


比如,江苏天嘉宜化工厂事故原因还没有公布,但是从目前信息来看,可能是储存的危险废物引发首次爆炸的。假定就是危险废物问题,我们如果只是从现行的安全和环保法律规定去思考,可能找不到真正的原因。如果我们进一步延伸,从现行的环保政策、危废临时储存标准、危废处理政策方面进一步探索,就可能找出问题所在,危险废物就能“控得到、管得住、灭得了”。


还有,对于危险化学品非法储存的问题,如果只是坚持严格“打非治违”,而不从政策、环境方面突破解决危险化学品合法储存及短距离配送等问题,大量危险化学品非法储存于普通仓库、荒山野林等现象就不能根治,永远也打不完。所以,“双环学习”是向根深蒂固的观念规范提出质疑挑战,有利于人们提出与以往不同的问题解决办法,并获得巨大的飞跃。



安全生产领域长期存在“运动式监管”的一个原因就是“单环学习”思维横行。大家只是对照法律规定开展一些常规性的工作,只要出事就是“横向到边、纵向到底”的安全生产大检查、大整治,每次都要求“全覆盖、零容忍、重实效、严执法”,年年相似、岁岁相同,事实上每次“安全风暴”过后依然是“风平浪静”,没有任何实质性的改善。在安全监管时代如此,到了应急监管时代依然如此,没有变化。在安全和应急领域,“单环学习”与“双环学习”之间有一条鸿沟,那就是习惯性防卫和“路径依赖”。



按照《生产安全事故报告和调查处理条例》,一个事故要60天内出报告,延长最多不能超过60天。如果按照“双环学习”机制,大多数重特大安全事故,甚至包括较大以上事故,想在120天内把产品设计、制造和质量问题查清楚是不可能的,更不用说政策、标准和规划的考量了,时间过长、成本过高。在“单环学习”的机制下,围绕“人的不安全行为”、“物的不安全状态”分析,很快能够出结果,可以凸显调查权威、迅速处理一批人,达到平复社会舆论的效果。


这样的时间较短、成本较低,理性选择肯定是这种模式,这就是习惯性防卫。久而久之,就形成了“路径依赖”,没有人愿意改变。反观德国、美国等国家的事故调查,动辄两年、三年,调查报告极其细致,把可能的问题都涉及到了,最后聚焦核心问题,并针对核心问题修正标准、体系、政策,意在实质性改善。希望对江苏天嘉宜化工有限公司的事故调查能够开个好头,像德国、美国等国家一样,从“单环学习”变为“双环学习”。


在城市化加剧的今天,随着人流、物流、资金流的集中,任何安全事故也好、自然灾害事故也好,都可能外溢成为公共安全事件。正因为如此,我们从安全监管时代进入了应急管理时代。公共安全事件这个名字本身就表示它的牵扯面很广、关联因素很多,而我们未知的领域也很多,如果还是停留在“单环学习”的低层次上,很多问题将始终得不到解决,工作将始终保持低水平运转,将带来更多的风险和事故。作为应急管理部门和相关人员有必要研究“双环学习”,在日常工作、应急处理和事故调查中应用,标本兼治,筑牢公共安全体系,将安全和应急管理工作运行在高水平的状态上。




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