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湘潭经开区江西省一一实业有限公司 “9.2”物体打击事故调查报告 2021年9月2日8时左右，湘潭经开区中冶京诚（湘潭）重工设备有限公司铆焊车间内外委单位江西省一一实业有限公司进行吊装作业时发生一起物体打击事故，造成1人死亡。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告与调查处理条例》等法律法规的规定，经湘潭市人民政府批准，于2021年9月15日组成由市应急管理局牵头，市总工会、市公安局、市市场监督管理局、经开区应急管理局等为事故调查组成员单位，同时邀请市人民检察院派员参加，并报告市纪委监委。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查清了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任者和责任单位的处理意见，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施和整改建议。 事故调查组认定，湘潭经开区江西省一一实业有限公司“9·2”物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。 一、事故有关情况 （一）事故发生经过 2021年9月1日16时左右，江西省一一实业有限公司（以下简称“一一公司”）油漆班组长汪某亮安排一一公司转运工邓某在中冶京诚（湘潭）重工设备有限公司（以下简称“中冶京诚公司”）铆焊车间操作行车（地面遥控）将6件静齿条支梁吊运至东平台车上，送入油漆房进行喷漆作业。 2021年9月2日8时左右，汪某亮调配好油漆后，安排一一公司油漆工龙某妹（湘西苗族自治州人，殁年46岁）对东平台车上已喷漆完毕的6件静齿条支梁进行补漆作业。一一公司转运工李某义前来上班并操作行车（地面遥控）将6件静齿条支梁吊离东平台车，同时口头提醒正在进行补漆作业的龙某妹、王某玉（一一公司油漆工）等人离开东平台车。李某义看到龙某妹和王某玉等人离开后，用两根吊索具钩住第一件静齿条支梁靠中间位置的两个槽口，于8时10分左右操作行车起吊静齿条支梁。龙某妹离开东平台车后不久又登上东平台车对第五、六件静齿条支梁进行补漆。李某义起吊后静齿条支梁晃动撞倒第二件静齿条支梁，致使并排摆放的第二件到第六件静齿条支梁依次倾倒，龙某妹被压在第五件静齿条支梁下。 （二）应急救援情况 事故发生后，正在进行喷漆作业的石某伍（一一公司油漆工，龙某妹老公）和正在车间门口抽烟的王某玉立即赶到现场。王某玉立即打电话向汪某亮报告，李某义操作行车将压在龙某妹身上的静齿条支梁吊起，石某伍将龙某妹抱下东平台车。8时17分左右，王某玉拨打120急救电话，市中医院救护车于8时52分左右赶到现场，并于9时20分左右将龙某妹送入市中医院抢救，经初步检查后于11时左右转到市中心医院抢救，终因龙某妹伤势过重，于2021年9月3日5时17分左右宣布死亡。 （三）事故报告情况 事故发生后，汪某亮接到报告后，于8时10分左右赶到现场并打电话向一一公司生产部长王某俊报告事故情况，王某俊立即赶到现场后并向一一公司总经理帖某巧报告事故情况。帖某巧接到事故报告后立即从长沙赶往市中心医院安抚家属情绪。 2021年9月2日14时16分，市卫健委应急办向市应急指挥中心报告该事故情况，市应急指挥中心立即调度经开区应急管理局前往核查。龙某妹于9月3日5时17分左右伤重死亡后，中冶京诚公司生产部安全干事王某于6时14分向经开区应急管理局续报事故情况；7时39分李某义拨打110报警，市公安局九华分局和平派出所立即出警赶到现场开展调查取证工作。 （四）善后处置情况 事故发生后，一一公司积极与龙某妹家属协商善后赔偿事宜，于2021年9月4日签订《工伤死亡赔偿协议书》。至此，善后工作结束。 三、事故原因分析 （一）事故直接原因 违章作业。一是油漆工龙某妹未听从转运工李某义的起吊警示，未确认工件的稳固性及作业场的危险因素，在李某义进行吊运时仍登上东平台车对静齿条支梁进行补漆作业；二是转运工李某义未仔细辨认龙某妹已经离开吊运地点，操作（地操）行车起吊静齿条支梁时，未保证吊物处于平衡状态且未拴挂拖拉绳稳定吊物，起吊后吊物晃动并撞倒第二件静齿条支梁，致使并排摆放的第二件到第六件静齿条支梁依次倾倒，造成龙某妹被压受伤并因伤重抢救无效身亡；三是转运工邓某在事发前一天将6件静齿条支梁并排摆放在东平台车上时，间隔距离小于静齿条支梁本身高度，静齿条支梁立起摆放后未采取防倒措施。 （二）事故间接原因 一、公司安全生产主体责任不落实。一是现场安全管理不到位。转运工进行静齿条支梁吊装作业时，一一公司未安排专门人员进行现场安全管理，未及时发现并制止油漆班组作业人员违反操作规程的行为，未确保操作规程的遵守和安全措施的落实；二是事故隐患排查治理不到位。一一公司未及时发现事发前一天静齿条支梁摆放不符合《物品摆放及堆码作业规范》及作业人员违章作业，未采取有效措施消除生产经营活动中存在的可能导致事故发生的危险状态、人的不安全行为和管理上的缺陷；三是安全教育培训不到位。一一公司未全面客观记录安全教育培训情况，开展安全教育培训效果不理想，作业人员对本岗位的职责及所从事作业的安全操作规程缺乏必要的了解。安全教育培训未能全面保证作业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。 二、中冶京诚公司对承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位。一是安全检查不到位。在日常检查中未及时发现一一公司安全管理人员未在吊装现场进行安全管理的安全问题，未确保操作规程的遵守和安全技术措施的落实；二是督促教育培训不到位。检查一一公司安全教育培训工作时，未及时发现一一公司安全教育培训效果不理想且未如实记录的问题，未及时督促一一公司落实开展对作业人员尤其是起重机械特种作业人员的安全教育培训。 四、责任划分及处理建议 （一）依法不再追究责任人员 龙某妹，女，一一公司油漆班组油漆工。龙某妹未理会转运工的起吊警告，未确认工件的稳固性及作业场的危险因素，在进行吊运时登上东平台车对静齿条支梁进行补漆作业，被倾倒的静齿条支梁打压受伤并因伤重抢救无效身亡。对这起事故应负责任，鉴于其在事故中死亡，依法不再追究责任。 （二）建议追究责任人员 1.李某义，男，一一公司转运工。李某义未实际确认龙某妹离开吊运地点，操作（地操）行车起吊静齿条支梁时，未保证吊物处于平衡状态且未拴挂拖拉绳稳定吊物，起吊后吊物晃动并撞倒第二件静齿条支梁，致使并排摆放的第二件到第六件静齿条支梁依次倾倒，造成龙某妹被压受伤并因伤重抢救无效身亡，对该起事故应负主要责任，建议一一公司依据公司有关规定对其进行处罚。 2.邓某，男，一一公司转运工。吊运静齿条支梁摆放时未确保间距大于静齿条支梁高度，且未使用专用夹具防止静齿条支梁倾倒。对该起事故应负主要责任，建议一一公司依据公司有关规定对其进行处罚。 3.汪某亮，男，一一公司油漆班班长。对吊装作业现场安全管理不到位，督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位，对该起事故应负重要责任，建议一一公司依据公司有关规定对其进行处罚。 4.王某俊，男，一一公司生产部长。对作业人员安全教育培训不到位，未督促并安排专门人员进行现场安全管理，未采取有效措施及时发现并消除事故隐患，对该起事故应负主要领导责任，建议一一公司依据公司有关规定对其进行处罚。 5.谢某，男，一一公司生产部安全员。对作业人员安全教育培训不到位，进行安全检查时未及时排查生产安全事故隐患并提出改进建议，对该起事故应负重要领导责任，建议一一公司依据公司有关规定对其进行处罚。 6.徐某伟，男，中冶京诚公司技术员，负责B01-B03车间的生产任务分配和生产过程的跟踪。在日常检查中未及时发现一一公司安全管理人员未在吊装现场进行安全管理的安全问题，对该起事故应负重要领导责任，建议中冶京诚公司依据公司有关规定对其进行处罚。 7.潘某华，男，中冶京诚公司铆焊车间安全员。进行安全检查时未及时排查生产安全事故隐患并提出改进建议，督促一一公司安全教育培训不到位，对该起事故应负重要领导责任，建议中冶京诚公司依据公司有关规定对其进行处罚。 8.陈某，男，中冶京诚铆焊车间主任。组织对一一公司的安全生产工作统一协调、管理不到位，对该起事故应负重要领导责任，建议中冶京诚公司依据公司有关规定对其进行处罚。 （三）建议依法给予行政处罚的单位和个人 1.一一公司未保证作业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；未采取有效措施及时发现并消除事故隐患；吊装作业现场未安排专门人员进行现场安全管理。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、四十一条第二款、第四十三条之规定，系该起事故的责任单位。建议由湘潭市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定对一一公司进行行政处罚。 2.帖某巧，男，一一公司总经理。未及时督促并检查本单位的安全生产工作，消除事故隐患，对该起事故负主要负责人责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定，建议由湘潭市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定对其进行行政处罚。 （四）其他处理建议 中冶京诚公司对承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，建议由湘潭市应急管理局依据安全生产法律法规对中冶京诚公司立案调查处理。 六、事故防范和整改措施建议 （一）一一公司要全面汲取事故教训，切实履行安全生产主体责任，杜绝类似事故。一是要加强现场安全管理。要充分认识吊装作业的危险性，应安排专门的人员进行作业场所的安全管理，检查作业场所的各项安全措施是否得到落实，监督作业人员是否严格按照有关操作规程进行操作，对作业场所各种情况进行及时协调；二是要组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。按照安全风险分级采取相应的管控措施，同时要落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向作业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。三是要进一步加强安全教育培训。要严格按照相关法律法规及公司制定的制度开展安全教育培训，并全面客观记录安全教育培训情况。要结合各个岗位作业人员的年龄、文化程度及语言理解能力等特点，科学合理安排教育和培训工作，采取多种形式开展教育和培训，确保作业人员按章办事，严格执行安全生产操作规程，认识生产中的危险因素和掌握生产安全事故的发生规律，并正确运用科学技术知识加强治理和预防。 （二）中冶京诚公司要进一步加强对外包单位的安全生产工作统一协调、管理。一是进一步加强对外包业务单位的安全管理。中冶京诚公司要按照与一一公司签订安全管理协议的约定，强化安全技术交底，进一步督促一一公司的安全管理人员按照相关安全生产制度强化安全生产管理，发现作业过程中的安全问题，并及时督促整改到位；二是督促一一公司加强对作业人员的教育培训工作。针对一一公司少数作业人员文化程度低、语言理解能力差的问题，要督促一一公司科学合理安排教育和培训工作，同时参与一一公司对作业人员的安全教育培训考核，确保未经培训并考核合格的作业人员不得上岗作业。 （三）应急管理部门要加强对直管企业的监督管理。应急管理部门进一步要加强工贸行业的安全监管执法，深入开展机械冶金行业安全生产专项整治，督促企业加强外委单位施工安全管理，推动企业落实安全生产主体责任。 湘潭经开区江西省一一实业有限公司 “9.2”物体打击事故调查组 2021年12月22日
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发表于 2022-4-27 10:08
