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栏位说明:
发生部门、部门代号:填写发生人员伤害之部门、车间及其部门代号。
受伤人员:填写受伤人员姓名、身份证号、人员编号、性别、职位及到职日。
伤害件号:安全工程师将本表资料建文件时,伤害件号计6位数,其编法为:第1~4位为年度;第5、6位为件数流水号。
受伤时间、受伤场所:人员伤害发生之年月日时分及伤害发生之地点。
工作名称:填写本件人员伤害事故受伤人员所从事之工作。
伤害种类:依伤害类型勾选,分为死亡、永久全失能、永久部份失能、暂时全失能四类。
事故类别:依事故发生类别填写。
伤害分析:
受伤部位:指身体受伤的部位
受伤性质:指人体受伤的类型,如电伤、烫伤。
起因物:指导致事故发生的物体、物质。
致害物:指直接引起伤害及中毒的物体或物质。
伤害方式:指致害物与人体发生接触的方式。
不安全状态:指能导致事故发生的物质条件。
不安全行为:指能造成事故的人为错误。
损失(请假)日数:依失能伤害种类或实际请假日数填写,填写方式如下:
死亡、永久全失能:损失之月份填写伤害事件发生之月份,损失日数依法规规定填写为 6,000。
永久部份失能:损失之月份填写伤害事件发生之月份,损失日数依法令规定之失能部位及其定之损失日数填写,如手腕发生永久部份失能、其损失日数为 1,300,食指第三骨节之损失日数为400,损失日数换算对照法令「事故伤害损失工作日标准」。
3.暂时全失能:损失之月份填写请假之月份,损失日数填写实际请假日数。
伤害发生经过、处理情形:详细填写伤害发生之经过及人员等各项受损设施之复原处理情形。
原因分析:由发生部门主管车间主管、部门安全人员、经办人员就伤害发生原因进行分析检讨,并依法令规定区分为直接、间接及基本原因三项目分别填写。
改善对策:由发生部门主管车间主管、部门安全人员、经办人员就伤害发生原因进行分析检讨后,研议为防止类似案件再发生拟采取之改善对策,填写于本栏位。
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