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日志

人因失误模型

已有 855 次阅读2014-9-14 07:16 |个人分类:HSE| 安全理论

人因素是指在工作过程中人与人之间、人与设备之间和人与HSE管理体系之间的交互作用,该交互作用受到工作环境和所涉及人员的文化修养的影响。由于文化差异,在一个地区应用很好的工作方式可能在另外一个地方大不相同。

在现阶段,由于人因素可以帮助我们更好地识别、控制和降低每一个项目潜在的风险,因此在所有地球物理作业中考虑人因素的影响显得比以往更加重要。下面是关于事故预防进程的描述:
1.     第一阶段:针对某项工作设计一个好的工艺流程(例如利用自动化系统来减少用工人数)
2.     第二阶段:制定一套HSE管理体系,并付诸实施,将风险降到一个可以接受的水平。其取决于体系的建立和落实、合适的工作程序、培训计划、定期对资源的回顾、建立有效的事故汇报系统,及时汲取失败教训。
3.     第三阶段:将人性因素和人员行为包含进来,从人的立场来讲,第三阶段最为重要,鉴于在本阶段所有人员已经更多地知道与HSE管理体系的交互以及对自身行为负责、对他人的行为负责,致力于促进团队合作和安全的工作环境。HSE管理系统是通过员工去落实的。

在过去的二十几年里,油气工业通过采取改进的工程解决手段和成熟的安全管理系统,大规模的降低了事故发生的几率。但是在许多公司,安全的表现已经达到了一个瓶颈,尽管花费了许多金钱和努力,但是每年的表现几乎没有提升。因此,在这里提出了一个问题,该如何继续提高HSE业绩呢?通过将人因素囊括进来。我们需要思考一个个体如何同他人,和设备,设施,管理系统之间进行交互,这个前提是需要理解当地文化的背景和环境。

事故的发生是由于阻挡事故发生的屏障的层层失效导致的,这些屏障上存在的漏洞或者隐患在人的不安全行为或物的不安全状态的触发下,引发一连锁的反映,最终导致事故的最终发生,造成人员伤害或者财产损失的后果,国际上的重大事故的发生从原因上层层分析,从上到下依次是:最高决策者(错误的决策)、现场实施(缺乏引导)、技术劳工和资源存在的不安全状态、人的不安全行为、防护设备及设施失效。在油气行业,自从上世纪90年代末期主要油公司纷纷建立起自己的HSE管理系统,在多年的发展中,管理体系日趋完善,事故也很大程度上得到了削减,但是许多油公司在HSE管理业绩方面出现了停滞不前的状态。根据杜邦的研究,事故的发生96%都是由于人的不安全行为引起,人的不安全行为作为人因素里面的一个重要方面,渐渐的引起管理的重要,如何消除或尽量减少人的不安全行为,成为一个重要的安全课题。但是,要管理好人的不安全行为,首先要理解人的不安全行为引起的原因。

人因造成的失误(人的不安全行为)可以分为四种:偏差,疏忽,错误,违章。

偏差和疏忽是行为不是按照计划(程序)执行,知道怎么做的,但是做错了(非故意的),这个做错了可能因为是遗忘了(忘记了去lock out/Tag out ,因为时间匆忙,忘记了,用完的工具忘记拔掉电源),做错了(slip)(按错了按钮和读错了读数(right action on wrong object)),用英语解释就是“do the wrong thing believing it to be right”。针对这种类型的人因失误,采取的措施主要是更加人性化的工程设计,赋予更加富裕的时间,增加人性化的提示标语,PTW,而不是通过大量的培训。

错误是行为是按照计划执行的,当事人认为是正确的,通过是由于错误的判断和决定,碰到新情况,或者由于知识技能不够,不清楚怎么去做或者基于过去的 经验做出了错误的选择和操作,用一句话英语解释就是“Do the wrong thing believing it to be right”.而这种错误又可以分为两类,基于规则的和基于知识的,针对错误,可以通过培训教育,经验教育,选用更加有能力的人员来规避这类隐患的发生。

违章也分为三类:Routine(经常性的)、Situational(情境的/故意的)、Exceptional(例外的)。一个公司出现某种经常性的违章,主要可能是因为规章制度不在适用或者制度执行力度不够。情境的违章常常为了节省时间,走捷径,通过违章去完成工作。例外违章,在一个极度不寻常的环境下,通常是某见事情出现了差错,只有通过违章才能摆脱。针对这些情况,推荐采取的主要措施为:提高员工的风险感知能力,让员工明白“why and consequences”,有效的监督,提高企业组织的安全文化,消除不符合实际的工作量和目标。

理解人因失误模式和各种失误的对应控制措施,对我们在企业的安全管理中有非常重要的意义:
1.     由于人的不安全行为导致的事故,首先要理解这种不安全行为到底属于哪种类型
2.     在事故分析时,更好的理解人因因素对事故的影响,并制定更加有效的控制措施
3.     完善公司的违章处罚措施,明白不是所有没有按照操作程序的不安全行为,都定义为故意的违章
4.     更好的完善公司的管理措施。






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