工程名称

施工地点

施工时间

      年      月      日  至        年      月      日

施工单位

委托部门

监督部门

环境保全□  设备管理□  基建□  制造部□  总务部□  □其它部门          

作业

种类

1.气焊作业□  2.电焊作业□  3.PVC/PP熔接□  4.油漆作业□  5.电线安装□

6.吊装搬迁作业□  7.高空作业□  8.空间交叉作业□  9受限空间作业□

10.□其它种类                                               

相关

安全

措施

持证上岗□  可燃物隔离□  手提灭火器□  呼吸防护□  划定警戒区域□

安全带□  安全帽□  相关部门告知□  强制通风□  专人监护□

□其它措施                                     

已经清楚以上作业存在的危险性，并已按照要求准备好相关安全措施。

施工

单位

负责人

监督

部门

负责人

联系电话

联系电话

施工所在地部门

同意

申 请 流 程

安全卫生委员会

审核

批准

工程责任人职责：对于施工工程项目的安全与现场“5S”全面负责，认真落实各项安全管理措施，确保安全与文明施工。（工程责任人不在现场时，必须指定人员代理。）

监督部门职责：负责对施工现场的安全与“5S”进行监督管理，对于异常及时处理并向公司上级主管部门汇报，确保安全与文明施工。