企业职工伤亡事故的调查程序、                                         事故调查报告的内容及事故报告书的编写

1、企业详细名称：        地址：              电话：
2、经济类型：            国民经济行业：           隶属关系：         直接主管部门：、企业详细名称：        地址：              电话：                                                       3、事故发生时间：        年    月    日    班    时    分
4、事故地点：                                                                     5、事故类别：      
 6、事故原因：                      其中直接原因：      间接原因：                                7、事故严重级别：    

 8、伤亡人员情况：

9、本次事故损失工作日总数：
10、本次事故经济损失（元）；                                          其中直接经济损失（元）；
11、事故详细经过；
12、事故原因分析；
13、预防事故重复发生的措施；
14、事故责任分析和责任者处理意见；
15、附件（事故现场照片、伤亡者照片、技术鉴定等资料）                                      负责人：               
16、参加调查人员；                                                                        制表人：                

                                                                                填表日期：   年   月   日

一、事故得分类:                                                           轻伤事故；                                                              重伤事故；                                                                   死亡事故（一次死亡1－2人）；                                                    重大死亡事故（一次死亡3－9人）；                                                   特大死亡事故（一次死亡10－29人）；                                               特别重大死亡事故（一次死亡30人以上）。

第一讲 事故的原因分析
《安全生产法》第十三条规定：“国家实行生产安全事故追究制度，依照本法和有关法律、法规的规定，追究生产安全事故责任人员的法律责任。”
企事业单位发生生产安全事故，应依照有关法律、法规和标准的规定，进行调查分析和报告。其中事故的原因分析是重要内容。

一、事故原因分析的基本步骤

1. 整理和阅读研究调查材料
2. 对伤害进行分析
受伤部位
受伤性质
起因物
致害物
伤害方式
不安全状态
不安全行为
3. 分析确定事故的直接原因
4. 分析确定事故的间接原因
调查分析事故原因时，调查人员应关注事故发生的每一个事件和事件发生的先后顺序，并应掌握以下内容：
在事故发生之前存在什么征兆；
不正常的状态首先是在哪儿发生的；
在什么时候才注意到不正常状态；
不正常状态是如何发生的；
事故为什么会发生；
事故的直接原因；
事故的间接原因；
分析事故发生的顺序。

三、事故间接原因分析                                                 在国家标准《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-1986）中规定，属于下列情况者为间接原因：
(1) 技术和设计上有缺陷——工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题：
（2） 教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识；
（3） 劳动组织不合理；
（4） 对现场工作缺乏检查或指导错误；
（5） 没有安全操作规程或不健全；                                               （6） 没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力；                                （7） 其他。
调查人员在分析、确定直接原因和间接原因时，应用国家标准中的术语，特殊情况和特种行业应加以说明，以免误解。

“国家实行生产安全事故追究制度，依照本法和有关法律、法规的规定，追究生产安全事故责任人员的法律责任。” 企事业单位发生生产安全事故，应依照有关法律、法规和标准的规定，进行调查分析和报告。其中事故的原因分析是重要内容，也是注册安全工程师应掌握的重点。

一、故原因分析的基本步骤 1. 整理和阅研调查材料 2. 对伤害进行分析受伤部位受伤性质起因物致害物伤害方式不安全状态不安全行为 3. 分析确定事故的直接原因 4. 分析确定事故的间接原因调查分析事故原因时，调查人员应关注事故发生的每一个事件和事件发生的先后顺序，并应掌握以下内容：在事故发生之前存在什么征兆；不正常的状态首先是在哪儿发生的；在什么时候才注意到不正常状态；不正常状态是如何发生的；事故为什么会发生；事故的直接原因；事故的间接原因；分析事故发生的顺序。

二、事故直接原因分析 事故直接原因分析是事故原因分析的关键，事故直接原因分析准确了，事故的性质就可确定，然后分析事故的间接原因。在国家标准《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-1986）中规定，属于下列情况者为直接原因： ·

机械、物质或环境的不安全状态； ·人的不安全行为。不安全状态和不安全行为在国家标准《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986）中有规定，具体如下：

1、            机械、物质或环境的不安全状态

（1）防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷 ：① 无防护 ·无防护罩 ·无安全保险装置 ·无报警装置 ·无安全标志 ·无护栏或护栏损坏 ·（电气）未接地 ·绝缘不良 ·局扇无消音系统、噪声大 ·危房内作业 ·未安装防止“跑车”的挡车器或挡车栏 ·其他 ② 防护不当 ·防护罩未在适当位置 ·防护装置调整不当 ·坑道掘进、隧道开凿支撑不当 ·防爆装置不当 ·采伐、集材作业安全距离不够 ·放炮作业隐蔽所有缺陷 ·电气装置带电部分裸露 ·其他

（2）设备、设施、工具、附件有缺陷 ① 设计不当，结构不符合安全要求 ·通道门遮挡视线 ·制动装置有缺陷 ·安全间距不够 ·拦车网有缺陷 ·工件有锋利毛刺、毛边 ·设施上有锋利倒梭 ·其他 ② 强度不够 ·机械强度不够 ·绝缘强度不够 ·起吊重物的绳索不符合安全要求 ·其他 ③ 设备在非正常状态下运行 ·设备带“病”运转 ·超负荷运转 ·其他 ④ 维修、调整不良 ·设备失修 ·地面不平 ·保养不当、设备失灵 ·其他

（3）个人防护用品用具——防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷 ①无个人防护用品、用具 ②所用的防护用品、用具不符合安全要求

（4）生产（施工）场地环境不良 ① 照明光线不良 ·照度不足 ·作业场地烟雾尘弥漫视物不清 ·光线过强 ② 通风不良 ·无通风 ·通风系统效率低 ·风流短路 ·停电停风时放炮作业 ·瓦斯排放未达到安全浓度放炮作业 ·瓦斯超限 ·其他 ③作业场所狭窄 ④作业场地杂乱 ·工具、制品、材料堆放不安全 ·采伐时，未开“安全道” ·迎门树、坐殿树、搭挂树未作处理 ·其他 ⑤交通线路的配置不安全 ⑥操作工序设计或配置不安全 ⑦地面滑 · 地面有油或其他液体 ·冰雪覆盖 ·地面有其他易滑物 ⑧贮存方法不安全 ⑨环境温度、湿度不当

2、人的不安全行为（1） 操作错误，忽视安全，忽视警告 ·未经许可开动、关停、移动机器 ·开动、关停机器时未给信号 ·开关未锁紧，造成意外转动、通电或泄漏等 ·忘记关闭设备 ·忽视警告标志、警告信号 ·操作错误（指按钮、阀门、扳手、把柄等的操作） ·奔跑作业 ·供料或送料速度过快 ·机械超速运转 ·违章驾驶机动车 ·酒后作业 ·客货混载 ·冲压机作业时，手伸进冲压模 ·工件紧固不牢 ·用压缩空气吹铁屑 ·其他（2） 造成安全装置失效 ·拆除了安全装置 ·安全装置堵塞，失掉了作用 ·调整的错误造成安全装置失效 ·其他（3）使用不安全设备 ·临时使用不牢固的设施 ·使用无安全装置的设备 ·其他（4） 代替工具操作 ·用手代替手动工具 ·用手清除切屑 ·不用夹具固定、用手拿工件进行机加工（5）物体（指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等）存放不当（6）冒险进入危险场所 ·冒险进入涵洞 ·接近漏料处（无安全设施） ·采伐、集材、运材、装车时，未离危险区 ·未经安全监察人员允许进入油罐或井中 ·未“敲帮问顶”开始作业 ·冒进信号 ·调车场超速上下车 ·易燃易爆场所明火 ·私自塔乘矿车 ·在绞车道行走 ·未及时了望（7）攀、坐不安全位置（如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩）（8）在起吊物下作业、停留（9）机器运转时进行加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作（10）有分散注意力行为（11）在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用 ·未戴护目镜或面罩 ·未戴防护手套 ·未穿安全鞋 ·未戴安全帽 ·未佩戴呼吸护具 ·未佩戴安全带 ·未戴工作帽 ·其他（12）不安全装束 ·在有旋转零部件的设备旁作业穿过肥大服装 ·操纵带有旋转零部件的设备时戴手套 ·其他（13）对易燃、易爆等危险物品处理错误

 三、事故间接原因分析 在国家标准《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-1986）中规定，属于下列情况者为间接原因： (1) 技术和设计上有缺陷——工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题：（2） 教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识；（3） 劳动组织不合理；（4） 对现场工作缺乏检查或指导错误；（5） 没有安全操作规程或不健全；（6） 没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力；（7） 其他。调查人员在分析、确定直接原因和间接原因时，应用国家标准中的术语，特殊情况和特种行业应加以说明，以免误解。