典型事故案例

 

（一）重庆钢铁集团公司10.30煤气泄漏事故（2006年）

2006年10月30日20时15分，重庆钢铁集团公司下属的重钢股份公司热能厂10万立方米高炉煤气柜发生煤气泄漏事故。泄漏时间75分钟，泄漏量约为10980立方米。事故导致7人轻微煤气中毒，16人有煤气吸入反应，有序疏散周边居民和企业内部人员900余人。 
　　事故发生后，国务院领导同志高度重视，华建敏国务委员做出重要批示，要求重庆钢铁集团公司查明泄漏原因，采取措施，消除隐患。 
　　经事故调查组初步调查，这起事故是由于重钢电子公司维护管理制度不完善，维护工作、安全生产管理、设备维护点检管理不到位；重钢热能厂安全生产管理制度不完善，安全检查工作不到位；重钢10万立方米高炉煤气柜放散系统属20世纪80年代设计，不符合国家现行管理要求，存在缺陷；煤气泄漏事故报警时，当班操作人员应急处置不当所造成的安全生产责任事故。 
　　事故的直接原因是：事故发生时段内，重庆钢铁集团建设工程有限公司在10万立方米煤气柜高炉煤气管网一次压力元件检测点旁区域实施焊接作业，使用的焊接设备为50KVA大功率的焊接设备，其地线直接搭在高炉煤气管网A31钢支架上，距用于燃烧放散和紧急放散控制的一次压力检测元件安装点不足20米，且压力检测元件未与煤气管道进行绝缘隔离，造成焊接设备作业时产生的强电磁干扰信号通过煤气管网进入检测元件信号源内，导致一次检测信号值失真，加之计算机输入检测信号电缆为非屏蔽电缆，并且计算机控制系统软件未对输入信号设置滤波保护，产生了瞬间大于14mA（对应10KPa压力值）的干扰电流误信号，致使紧急放散控制系统误动作，打开了紧急气动快开阀。 
　　事故的间接原因：一是煤气泄漏事故报警时，当班操作人员处置不当，生产运行中安全管理不到位，应急操作不及时，致使事故处置滞后，造成煤气泄漏长达75分钟。二是电子公司维护管理制度不完善，存在漏洞，维护工作、安全生产管理、设备维护点检管理不到位。三是热能厂操作人员对紧急煤气放散快开阀上下限设定值参数未纳入生产点检制度进行检查、记录，导致紧急气动快开阀关闭参数被变动后未发现，安全生产管理制度不完善，安全检查工作不到位。四是重钢10万立方米高炉煤气柜放散系统属20世纪80年代设计，不符合国家现行管理要求，直接将煤气排放进入大气，存在缺陷。五是重钢集团公司对10万立方米高炉煤气柜安全系统存在的隐患失察，安全管理方面存在疏漏。 
　　河北省安全生产监督管理局1月24日发文“冀安监管一[2007]12号”要求：各单位结合实际情况，深刻吸取事故教训，认真落实所提出的要求，进一步加强冶金行业安全生产监督管理工作。
      石家庄市安全生产监督管理局2月5日发文“石安监管[2007]15号”要求：各单位结合实际和企业特点，吸取事故教训，采取有力措施，落实各项安全管理制度，加大对煤气系统重点部位的监控和现场检查，及时发现、消除事故隐患，防止类似事故的发生。

 

（二）安阳钢铁集团公司永通铸管公司“3．16”工亡事故

1、事故经过

2007年3月16日，永通铸管公司炼铁车间小高炉高料仓组徐X、杨X、孙X等6人上中班。徐X是组长，负责全组工作。根据班前会安排，杨X、孙X负责在平台值班室内联系上下道工序并开停皮带，同时分管2#、3#皮带，高X、杨XX负责4#、6#皮带，翟X负责5#、7#皮带。接班后15时40分，徐X带孙、翟去5#皮带砸皮带扣，杨X在平台值班室值班，16时40分徐X等人砸完皮带扣后，徐X通知杨X开5#皮带往2#高炉送焦炭。之后徐X到33#皮带值班室要烧结矿，17时05分，孙X和杨XX向杨X打过招呼后去食堂吃饭。17时10分，徐X返回高料仓经过平台值班室时看到杨X在椅子上坐着，就对杨说：“一会儿准备往1#高炉上球团矿”。之后徐X来到5#皮带处，移动料车后打铃通知在平台值班室的杨X开启了5#皮带。17时12分球团矿上到5#皮带上，7-8分钟后，徐X见5#皮带没料了，又过了2-3分钟，还不见5#皮带上有料，5#皮带也不停。徐X就回到平台看怎么回事，到平台后发现没有人，且向5#皮带输送球团矿的3#皮带也在空转。这时徐X看到3#皮带机尾有几个人，就立即赶过去发现杨X已出事故。

 据球团车间西上料皮带运行工讲，当日17时20分其看到西上料皮带突然停车，就顺着皮带从东往西检查，在西上料皮带机头处发现有人躺在地上，就立即喊人，赶过来的炼铁和球团车间人员辨认是炼铁车间高料仓组的杨X受伤躺在地上，现场人员一起割断皮带，救出杨增会，送永通公司职工医院，经抢救于2007年3月17日15时05分救治无效死亡。

2、事故原因分析

通过现场勘查、分析，发生此次事故的原因是：

（l）受害人杨X违反岗位纪律和安全规程，在3*皮带正常上料期间，离开平台值班室岗位，且违反“设备在运转中非本岗位操作人员严禁靠近”和“严禁横跨皮带和钻皮带”的规定，从球团车间西上料皮带机头下钻过，被皮带伤害，是造成本次事故的直接原因和主要原因。

（2）球团西上料皮带机头下空挡处无安全防护设施和警示标志，是造成本次事故的物质原因。

（3）炼铁车间职工安全教育和现场安全管理、岗位纪律管理不到位，职工存在习惯性违章，是造成本次事故的管理原因。

3、事故性质认定

联合调查组通过对事故的调查、分析，认为这是一起安全管理不到位，职工习惯性违章造成的责任事故。

 

（三）安阳钢铁集团公司永通铸管公司3.8工亡事故情况

1、事故经过：

2007年3月8日9时30分，永通铸管公司球团车间原料工段7#上料皮带导向轮突发设备事故，需要抢修处理。球团车间组织维修工进行抢修，10时左右停车后，维修工段工段长黄X、副组长郭X带领人员到现场。黄X、郭X带领维修工乔X、曹X、袁X在皮带廊上边更换导向轮，维修工李X、贾X、王X3人在7#皮带下边坠砣处配合检修，车间主任助理贺X在现场协调，期间因坠砣提升需要，割掉了坠砣支架上的一根槽钢。10时28分，导向轮更换好后，坠砣下落复位。黄X对原料工段工段长刘X说：“上边的活已经干好了，准备开车吧。”随后黄X往下走去查看坠砣处理情况。此时，李X、贾X和王X正在恢复焊接坠砣支架上的槽钢。

 刘X接到黄X的指令后，来到7#皮带机尾对7#皮带运行工张X说：“准备开车吧”，于是张X就到8#皮带1#料仓处喊8#皮带运行王X说：“准备开车了啊”。然后返回7#皮带，王X听到张X的喊叫后，就走向皮带控制开关箱启动8#皮带(因7#、8#皮带控制开关处于自动状态，上下道工序联锁，启动8#皮带7#皮带自动运行)。此时，张X走到7#皮带机头处看到郭X在收拾工具，就问郭“能开车不能?”，郭答“不能”。与此同时，7#皮带突然动作，走到7#皮带操作箱处的张X赶紧关掉皮带，7#皮带行走约1米，将站在坠砣轮上准备焊坠砣支架槽钢的李X卷入坠砣轮与皮带之间。现场人员用倒链吊起坠砣，将7#皮带割断，把李X救出后送往永通公司职工医院，经全力抢救，李合书于当日13时10分抢救无效死亡。

2、事故原因分析：

通过现场勘查、分析，发生此次事故的原因如下：

 （1）受害人李X安全意识差，高空作业未系安全带，冒险站在坠砣轮上焊坠砣支架槽钢，是造成本次事故的直接原因。

（2）现场职工对各皮带间的联锁控制情况不清楚，运行工在启动8#皮带时引起处于自动连锁状态的7#皮带突然动作，造成伤害，是这次事故的又一直接原因。

（3）球团车间维修工段工段长黄X、原料工段工段长刘X和7#皮带运行工张X、8#皮带运行工王X未进行安全确认，黄X未尽到安全监护职责，是造成本次事故的主要原因。

（4）临时检修没有落实安全措施。皮带机停车后没有切断电源、挂警示牌和安排专人监护，车间安全管理存在漏洞，是造成本次事故的管理原因。

3、事故性质认定：

联合调查组通过对事故的调查、分析，认为这是一起安全制度不落实、违章冒险作业造成的责任事故。

 

（四）辽宁省铁岭市清河特殊钢有限责任公司“4?18”钢水包倾覆特别重大事故

2007年4月18日7时53分，辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司发生一起钢水包倾覆特大事故，造成32人死亡，6人重伤，直接经济损失866.2万元。

事故所在的炼钢车间下设甲、乙、丙3个工段和独立的机械、电气检修班组，3个工段实行三班两倒，每个工段连续工作12小时。4月18日事故发生时，丙工段当班，甲工段准备接班。事故发生在清河特殊钢有限公司炼钢车间冶炼跨（B—C跨），倾覆的钢水包位于铸锭坑北面，VD真空炉东南侧，第12柱与第13柱之间。钢水包包口朝向西偏北方向，包口中心线距厂房B列柱中心线8.2m，包底中心线距厂房B列柱中心线