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本帖最后由 Gmayor 于 2024-5-9 19:16 编辑
事故报告是免费下载的。
报告中提出“事故调查组通过深入调查和综合分析，认定事故的直接原因是：巨化集团氟聚厂八车间 DCS 操作员郑飞龙违反岗位责任制及操作规程，将原本用于紧急处置的抽真空切断阀（3XV-1082B）违规开启，含高浓度八氟异丁烯（剧毒品）的有机氟混合气体经放空总管排出，导致正在进行施工作业的人员中毒。”
表面看，直接原因明了。其实按照“4-24”事故致因模型h，至少4有个二级管控要素是失效的，这才是解析事故的方法。
“从管理学的角度看,一件随机的例外事件正好可验证安全管理程序的科学性。 类似的压力测试,也可不断刺激管理环节,让信息打通迟滞,补强短板,让安全保护层更加可靠,让体系的“反脆弱能力”得到提升。”（摘自《大型危化品企业事故致因研究》知网或百度可搜全文。
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发表于 2024-5-9 19:13
