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日志

扰动起源论

热度 1已有 2021 次阅读2015-2-17 20:53 |个人分类:安全管理

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1  理论的提出

1972年,本尼尔(Benner)提出了起因于扰动,而导致事故的理论;进而通过把分支事件链和事故过程链结合起来,提出了多重线性事件过程图解法。

2  理论的描述

本尼尔认为,事故过程包含着一组相继发生的事件。这里,事件是指生产活动中某种发生了的事情,如一次瞬间或重大的情况变化,一次已经被避免的或导致另一事件发生的偶然事件等。因而,可以将生产活动看做是一个自觉或不自觉地指向某种预期的或意外的结果的事件链,它包含生产系统元素间的相互作用和变化着的外界的影响。由事件链组成的正常生产活动,是在一种自动调节的动态平衡中进行的,在事件的稳定运行中向预期的结果发展。

事件的发生必然是某人或某物引起的,如果把引起事件的人或物称为行为者,而其动作或运动称为行为,则可以用行为者及其行为来描述一个事件。在生产活动中,如果行为者的行为得当,则可以维持事件过程稳定地进行;否则,可能中断生产,甚至造成伤害事故。

生产系统的外界影响是经常变化的,可能偏离正常的或预期的情况。这里称外界影响的变化为扰动(Perturbation)。扰动将作用于行为者。产生扰动的事件称为起源事件。当行为者能够适应不超过其承受能力的扰动时,生产活动可以维持动态平衡而不发生事故。如果其中的一个行为者不能适应这种扰动,则自动平衡过程被破坏,开始一个新的事件过程,即事故过程。

该事件过程可能使某一行为者承受不了过量的能量而发生伤害或损害,这些伤害或损害事件可能依次引起其他变化或能量释放,作用于下一个行为者并使其承受过量的能量,发生连续的伤害或损害。当然,如果行为者能够承受冲击而不发生伤害或损害,则事件过程将继续进行。

综上所述,可以将事故看做由事件链中的扰动开始,以伤害或损害为结束的过程。

3  理论的扩展

1974年劳伦斯(lawrence)利用上述理论提出了扰动起源论。该理论认为事件是构成事故的因素。

任何事故当它处于萌芽状态时就有某种非正常的扰动,此扰动为起源事件。事故形成过程是一组自觉或不自觉的,指向某种预期的或不可测结果的相继出现的事件链。这种事故进程包括着外界条件及其变化的影响。相继事件过程是在一种自动调节的动态平衡中进行的。如果行为者行为得当或受力适中,即可维持能流稳定而不偏离,从而达到安全生产;如果行为者行为不当或发生过故障,则对上述平衡产生扰动,就会破坏和结束自动动态平衡而开始事故进程,一事件继发另一事件,最终导致终了事件——事故和伤害。这种事故和伤害或损坏又会依此引起能量释放或其他变化。

4  事故模型

依照上述对事故起源、发生和发展的解释,可按时间关系描绘出事故现象的一般模型。图中由1发生扰动到9伤害组成事件链,扰动1称为起源事件,9伤害称为终了事件。该图外围是自动平衡,无事故后果,只使生产活动异常。

该图还表明,在发生事件的当时,如果改善条件,亦可使事件链中断,制止事故进程发展下去而转化为安全。

5  理论的意义

lawrence曾对伤亡事故提出过几个假定:设事故是包含着产生不希望的伤害的一组相继发生的事件;进一步假设这些事件发生在某些活动的进程中,并伴随有人员伤害和物质损失以外的其他结果。在深入研究这两个假设时,自然会得出另外的假设。例如认为事件是构成事故的因素,每个事件的含义应该清楚,以便调查者能正确地描述每个事件。

运用该理论,有助于我们追究事故的根源。同时,这种方法允许分析者探求一个或几个需要改善的条件,而把条件改变过程从被调查的事件中分立出来;事故现象的一般模型能满足调查研究伤亡事故的基本要求。




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发表评论 评论 (1 个评论)

回复 新世纪主流 2015-4-12 20:03
值得专业管理人员学习、掌握和使用,在实践中应用

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