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事故者姓名
(Name of Injured Person) 事故发生时间
(Date/Time of Accident)
部门
(Department) 发生地点
(Accident Location)
工号
(ID No.) 受伤部位
(Body Part Injured)
联系电话
(Contact No) 主管姓名
(Name of supervisor)
事故者职位/责任
(Occupation of Injured Person)
事故发生经过
详细说明事故情形及使用防护用品情况
(Full details of accident i)
是否佩戴防护用品
(Was employee/s wearing specified PPE?)
是否得到过培训
Have you been instructed / trained for this task?
急救处理方法
(Method of first-aid treatment or first-aid medicine)
现场采取措施
(Corrective action on site)
事故目击者1姓名
Name of No.1 Witnesses 事故目击者2姓名
Name of No.2 Witnesses
部门
(Department) 部门
(Department)
工号
(ID No.) 工号
(ID No.)
联系电话
(Contact No.) 联系电话
(Contact No.)
填表人姓名
(Form Completed by) 填表日期
(Date)
填写完毕后,请及时交于EHS部门
Please submit this document to: EHS Department |
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