管理不善是7·23动车事故主因

赵张山

7·23温州动车事故现场。资料图片/CFP

“经过调查和实验，动车信号技术和设备可以说没有问题，最大的问题是人员和管理的问题。”
“同样的设备在别的地方也在用，都没有出现故障。他们整个管理体制和观念都有问题。”
“当时7分钟雷击了100多次，这是一个方面，但组织管理问题是主要问题。设备平时没有好好保养，在雷击之后出现了故障。”
本报讯（记者韩旭）昨天距离温州动车事故发生已经120天，也是动车事故调查报告递交的截止日期。事故调查专家组副组长王梦恕透露，技术层面的动车事故调查报告已经于9月底完成并递交，调查结果颠覆了此前认为信号技术存在缺陷导致事故的说法，并提出组织和管理不善是动车事故形成的主因。
技术报告9月底已递交
根据2007年颁布的国务院493号令《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，造成30人以上死亡，或者100人以上重伤(包括急性工业中毒)，或者1亿元以上直接经济损失的事故为特别重大事故。按照特别重大事故调查程序，事故调查组应当自事故发生之日起60日内提交事故调查报告；特殊情况下，提交事故调查报告的期限可以适当延长，但延长的期限最长不超过60日。也就是说，从7月23日至昨天，已满调查报告需要提交的120日之期。
温州动车事故调查专家组副组长王梦恕昨日透露，由专家组负责撰写的技术层面的动车事故调查报告已经于9月底完成并递交，动车调查报告余下的责任认定问题和处罚问题均由相关部门研究后给出处理意见，国务院批复后会发布。
根据国务院493号令，特别重大事故中，负责调查的人民政府在收到调查报告后30日内作出批复，特殊情况下可以适当延长，但延长时间不超过30天。
组织管理不善是主因
据专家组副组长王梦恕介绍，调查报告中事故的主要原因将此前的对设备和技术问题的质疑扭转了，组织管理不善将成为动车事故的主要原因。
“经过调查和实验，动车信号技术和设备可以说没有问题，最大的问题是人员和管理的问题。”王梦恕强调，当地管理部门没有将设备进行很好的管理和使用，造成设备损坏出现故障，加上故障后人工操作不当，酿成了最后的惨剧。
调查过程
现场实车模拟再现事故经过
7·23甬温线动车事故发生后，国务院及相关部门立即成立了事故调查组。事故调查组下设技术组、管理组、综合组，同时聘请了国内权威专家组成专家组。
据动车事故调查组专家组成员介绍，事故发生后，调查组立即对事故车辆残骸等有关物证、数据资料进行了封存和保护，同时调取解读分析了事故前后的录音资料以及机车综合无线通信设备等装置、仪器、设备的全部信息。
为了能够更详尽更客观地掌握事发时的数据，调查组还通过搭建数据平台再现了7月23日甬温线设备发生故障时的状况，还在甬温线永嘉站至温州南站间进行了事故现场实车模拟再现试验。
对话·动车事故调查专家组副组长王梦恕
“整个管理体制和观念都有问题”
京华时报：根据国务院493号令相关规定推算，动车事故调查报告递交的截止日期是11月20日，目前这份报告进展到什么程度了？
王梦恕：我们负责的技术层面的动车事故调查报告早就完成了，剩下的都是国务院来管的。
京华时报：是什么时候递交的？
王梦恕：大概9月份就已经递交了。由于这个报告除了技术上的调查意见，还牵扯到一些处理意见，有责任和处罚的问题，所以现在还没出来。
京华时报：网上一直在说，动车事故主要是信号系统失灵酿成了最后的悲剧，那么专家组给出的技术层面的调查报告中，动车事故形成的主要原因是什么？
王梦恕：原来一直说事故是技术问题，但现在不是技术问题，而是组织管理问题。设备坏掉了，人工操作也出现了问题，这些都不是技术的问题。现在调子已经改变了，改变以后就要再去查这些问题（组织管理和人员方面）了。
京华时报：您说的组织管理问题具体是什么？
王梦恕：当地管理部门的问题，那么好的设备交给他们没有好好管理和使用，造成设备坏掉了。设备坏了之后，人工操作也出现问题。同样的设备在别的地方也在用，都没有出现故障。他们整个管理体制和观念都有问题。
京华时报：之前有一种说法是雷击引发了这次事故，您怎么看这个问题？
王梦恕：当时7分钟雷击了100多次，历史上是没有的，这是一个方面。但组织管理问题是主要问题。设备平时没有好好保养，在雷击之后出现了故障。
京华时报：7分钟雷击100多次的状况在设计时没有考虑到吗？
王梦恕：这么大雷击量是平时模拟时没有预计到的特殊情况，历史上是没有出现过的。
京华时报：事故发生后，针对防雷击技术，将会对设备有哪些改进和技术上的提高？
王梦恕：包含的内容很多。这个因素要考虑，也要改进，但目前还在研究。
京华时报：从技术角度出发，那么大的雷击量可以通过改进而应对吗？
王梦恕：那么大的雷击量我要让它击不坏当然可以了，但技术成本的投入太大也需要考虑，毕竟这是个别现象。就像地震9级来了，那北京修房子我们是按照9级修还是按8级（抗震标准）来修？这个问题是需要研究的问题。
新闻回放
◇7月23日晚8点30分，在甬温线永嘉站至温州南站间，北京南至福州D301次列车与杭州至福州南D3115次列车发生追尾事故。截至7月29日，事故已造成40人死亡，200多人受伤。
◇7月27日，国务院总理温家宝主持召开国务院常务会议，对“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故提出，调查处理工作要公开、透明，结果向社会公布，给人民群众一个真诚负责任的交代。
◇7月28日，温州动车事故国务院调查组全体会议召开。上海铁路局局长发言称，经初步调查显示，由于温州南站信号灯设备存在缺陷，遭雷击发生故障后信号系统失灵引发追尾事故。国家安监总局副局长王德学表示，调查组要争取在9月中旬向社会公布事故调查结果。
◇8月初，国家安监总局总工程师、新闻发言人黄毅做客人民网强国论坛时表示，“7·23”动车事故并非一场自然灾害，而是一起特别重大的铁路交通运输事故，凸显了铁路方面在事故当中所暴露出来的安全管理上的漏洞和问题。
◇9月21日，国务院“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查组首次发布调查进展情况，表示已召开分析会、论证会、研讨会等各种会议200余次，调阅相关资料近1300件，形成各种专项调查报告及相关文字材料近200万字。

大眼6

不是技术问题，而是组织管理问题。

箭虎

归根结底是人的问题！在所有的安全事故中，人的不安全行为和管理缺陷都涉及到了人的主观能动性！

宜宾高县

是管理上的问题

wxsunhao

一篇老文章，大家可以看看
中国高铁在不到半年的时间内就急转直下，从此前中国自主创新的领头羊沦为缺陷重重的阑尾工程，原因何在？事实上，随着盛光祖今年2月底出任铁道部部长，高铁的运营速度已经有所调整。盛光祖上任后的第一个重要举措就是采取安全措施，让高铁降速，以进一步增加高铁的安全性。但降速能和安全直接挂钩吗？此前在普速铁路时代，出过的事故远比723动车追尾事故严重得多。即使在日本，新干线运行速度一直高于设计时速，也没出过什么严重问题。我们退一步来说，如果此次降速之后，高铁还发生特大伤亡事故之后，怎么办？再次降速么？如果普速列车也发生严重事故，是不是该停开了？速度是安全的核心问题吗？

　　也许正如日本人加藤嘉一分析的：自从提倡高铁的前任刘志军下台，新部长上任以来，"抓安全"一直是铁道部的首要任务。不仅铁道部官方网站上到处都是关于安全检查的文件，就连高铁的时速都从原来设计的350公里降到了300公里，这被解释为安全考虑，无疑暗示着刘志军时代的高铁不如现在安全。可问题在于，历史上最惨重的动车事故并没有在过去发生，却在抓安全和降速的现在发生了，这究竟是为什么？如果人和设备真的不行，为什么过去4年里动车没出过伤亡？这就涉及到了一个根本的问题，就是中国政府应该如何进行管理。中国的铁道部是一个政企合一的官僚机构，而在官僚机构里，下级知道的永远比上级多，永远能决定上级知道什么，不知道什么。如果可以用违规的方法把火车准点开到目的地，那么有关人员很可能不愿意按照规定把车停下来，然后被扣发奖金。刘志军采用现场办公和超速实验的方式来对付这种问题。担任铁道部长期间，他大概每年有一半的时间都在全国各地的铁道上检查，而且一般都会直接站在驾驶室里。如果线路上出了任何问题，驾驶室里比任何地方都更容易发现。对于全新概念的高铁，在通车之前会派一列火车用远远超过设计标准的速度进行实验，以便于发现各种隐患。 2008年京津城际铁路时速曾达到394公里，2010年的沪宁城际达到417公里，而2010年底京沪高铁提前运行的山东枣庄到安徽蚌埠段曾达到世界最快的486公里。在所有的创纪录实验中，刘志军始终在驾驶室里指挥。