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超强!!“7.23”温州动车事故调查报告(全文,74页)。沉痛教训!!

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发表于 2011-12-28 21:30 | 显示全部楼层 |阅读模式
本帖最后由 安公子 于 2011-12-29 12:43 编辑

沉痛的教训!
鲜血和痛楚换取的事故教训!
安全第一,警钟长鸣!
继续关注中……

    国务院批复了“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告。
      2011723203005秒,甬温线浙江省温州市境内,由北京南站开往福州站的D301次列车与杭州站开往福州南站的D3115次列车发生动车组列车追尾事故,造成40人死亡、172人受伤,中断行车32小时35分,直接经济损失19371.65万元。
   

事故性质:经调查认定,“7•23甬温线特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故

事故发生的原因是:通信信号集团公司所属通信信号研究设计院在LKD2T1型列控中心设备研发中管理混乱,通信信号集团公司作为甬温线通信信号集成总承包商履行职责不力,致使为甬温线温州南站提供的设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患。铁道部在LKD2T1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严,致使其上道使用。雷击导致列控中心设备和轨道电路发生故障,错误地控制信号显示,使行车处于不安全状态。上海铁路局相关作业人员安全意识不强,在设备故障发生后,未认真正确地履行职责,故障处置工作不得力,未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用。

在事故抢险救援过程中,铁道部和上海铁路局存在处置不当、信息发布不及时、对社会关切回应不准确等问题,在社会上造成不良影响。

    事故责任追究建议:铁道部原部长刘志军、副部长陆东福、总工程师何华武、原副总工程师兼运输局原局长张曙光、运输局原副局长兼客运专线技术部主任(现任科技司司长、党总支书记)季学胜、运输局原副局长兼基础部主任徐啸明(现任广州铁路集团公司董事长、党委书记)、科技司原司长耿志修(现任铁道部安全总监兼副总工程师),中国铁路通信信号集团公司(以下简称通号集团)副总经理、党委常委缪伟忠,通号设计院董事长、党委副书记张海丰,上海铁路局原局长龙京、原党委书记李嘉等54事故责任人员受到严肃处理。通号集团公司总经理、通号股份公司董事长马骋,鉴于已因病去世,不再追究责任。对于相关责任人员是否涉嫌犯罪问题,司法机关正在依法独立开展调查。

   ……

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 楼主| 发表于 2011-12-28 22:09 | 显示全部楼层
本帖最后由 安公子 于 2011-12-28 23:29 编辑

沉痛的记忆!!

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 楼主| 发表于 2011-12-28 22:19 | 显示全部楼层
本帖最后由 安公子 于 2011-12-29 10:53 编辑

沉痛的悼念……

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 楼主| 发表于 2011-12-28 23:36 | 显示全部楼层
平安!
发表于 2011-12-29 07:08 | 显示全部楼层
姗姗来迟,避重就轻。
发表于 2011-12-29 07:35 | 显示全部楼层
也不能说是避重就轻了。不能撤换总理吧
发表于 2011-12-29 08:07 | 显示全部楼层
终于有结果了!!
发表于 2011-12-29 08:32 | 显示全部楼层
总算给逝者一个交代
发表于 2011-12-29 08:32 | 显示全部楼层
千呼万唤始出来,犹抱琵琶半遮面
发表于 2011-12-29 08:35 | 显示全部楼层
回复 1# 安公子

说实话,真正死亡人数真的控制得好呀???相关责任人处理真的对不起死去及受伤的人
发表于 2011-12-29 08:41 | 显示全部楼层
报告没有跨年。
发表于 2011-12-29 08:49 | 显示全部楼层
对于相关责任人员是否涉嫌犯罪问题,司法机关正在依法独立开展调查。
这句话的深层意思就是:“要查腐败”。。。
发表于 2011-12-29 08:51 | 显示全部楼层
这个要好好研究一下!
发表于 2011-12-29 08:53 | 显示全部楼层
教训是深刻的,做好事故防范才是根本。
发表于 2011-12-29 08:56 | 显示全部楼层
与胶济铁路追尾事故如出一辙,还谈什么“举一反三”???干脆改为“举N反三”算了。。。
发表于 2011-12-29 09:07 | 显示全部楼层
终于露面了  坐等高人分析
 楼主| 发表于 2011-12-29 09:08 | 显示全部楼层
《调査报告》里面一些专业名词还给了解释:

   “7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告相关名词解释


【轨道电路】利用铁路线路的钢轨作为导体传递信息的电路系统。出处为:中华人民共和国铁道行业标准《轨道电路通用技术条件》(TB/T 2852-1997)第3.1条。

【无绝缘轨道电路】两相邻轨道电路间不用机械钢轨绝缘的轨道电路。通俗解释:不用实体绝缘部件的轨道电路。出处为:中华人民共和国国家标准《铁路工程基本术语标准》(报批稿)。

【通过信号】准许列车经正线不停车驶过车站的信号。通俗解释:一般指进站信号机的绿灯显示与通过信号机概念完全不同自动闭塞区间的信号机就叫通过信号机。出处为:中华人民共和国国家标准《铁路工程基本术语标准》(报批稿)。

【行车许可】指列车运行的起始命令,此命令包含列车运行的距离、速度等信息。允许列车到达的最远位置以及相关的线路数据信息。通俗解释:允许列车以多高的限速开多远。出处为:中华人民共和国国家标准《铁路工程基本术语标准》(报批稿)。


ATP完全监控模式】
当车载设备具备列控系统所需的基本数据(行车许可、列车数据、线路数据等)时,车载设备生成目标距离模式曲线,并能通过人机界面显示列车运行速度、允许速度、目标速度和目标距离等,控制列车安全运行。通俗解释:列车运行所需的信息全部都有,列车最高限速完全由车载设备负责。出处为:科技运〔2008〕127号:关于印发《CTCS-3级列控系统需求规范(V1.0)》、《CTCS名词术语》及专家评审意见的通知。

【ATP目视行车模式】列车根据调度命令越过停车信号的工作模式。车载设备按规定顶棚速度监控列车运行,司机负责检查轨道空闲状况。通俗解释:车载设备给出一个最高限速,列车前方的情况由司机目视检查。出处为:科技运〔2008〕127号:关于印发《CTCS-3级列控系统需求规范(V1.0)》、《CTCS名词术语》及专家评审意见的通知。

【车机联控】指车务、机务等行车有关人员使用列车无线调度通信设备,按规定联络,提示行车安全信息、确认行车要求的互控方式。出处为:《车机联控作业》标准TB/3059—2009第3.1条。

【计算机联锁终端】计算机联锁系统中,为操作人员提供的控制、显示设备的总称,一般包括显示器、鼠标、键盘等。

【调度集中终端】调度集中系统中,为操作人员提供的控制、显示设备的总称,一般包括显示器、鼠标、键盘等。


【红光带】
对于轨道电路区段,显示设备以红光带表示该轨道区段处于有车占用状态或故障状态(如钢轨折断、电缆断线、电源故障等)。

【调度集中终端显示与现场实际状态不一致】调度集中终端显示与现场实际不一致是指调度集中终端显示的当前站场及区间信号设备状况、临时限速状态、在线列车运行等信息与现场实际情况不符。

【分散自律控制模式转为非常站控模式】分散自律调度集中系统是综合了计算机技术、网络通信技术和现代控制技术,采用智能化分散自律设计原则,以列车运行调整计划控制为中心,兼顾列车与调车作业的高度自动化的调度指挥系统。出处为:科技运函〔2004〕15号:关于印发《分散自律调度集中系统(CTC)技术条件》(暂行修订稿)的通知。

【下行三接近】调度集中有分散自律控制模式和非常站控模式。分散自律控制的基本模式是用列车运行调整计划自动控制列车运行进路,同时在分散自律条件下调度中心具备人工办理列车、调车进路,车站具备人工办理调车进路的功能;非常站控模式是指当调度集中设备故障、发生危及行车安全的情况或设备天窗维修、施工需要时,脱离系统控制转为车站传统人工控制的模式。出处为:科技运函〔2004〕15号:关于印发《分散自律调度集中系统(CTC)技术条件》(暂行修订稿)的通知。


【闭塞分区】分散自律控制模式与非常站控模式的转换,采用带计数器的非自复式铅封非常站控按钮(正常状态为分散自律控制模式,破封按下为非常站控模式)或开关在车站进行操作。控制模式的转换由车站值班员(或应急值班员)在车站进行控制操作。系统对控制模式转换操作应有明确记录。系统在模式转换时不应影响已办理的列车进路和调车进路并防止形成预排进路。分散自律控制模式转向非常站控模式不检查任何条件,但应向调度员进行提示报警。通俗解释:非常站控模式就是不使用CTC设备,由车站办理行车作业。温州南站下行进站信号机外方,由远至近的五个闭塞分区顺序依次称为下行第一、第二、第三、第四、第五接近区段。故下行三接近是指5829G。自动闭塞区间,顺向相邻两架通过信号机(或区间信号标志牌)间的区段。自动闭塞区间,同方向相邻两通过色灯信号机柱的中心线间,或通过色灯信号机柱中心线与进站信号机柱中心线间,或出站信号机柱中心线与通过色灯信号机柱中心线间的一段线路空间。通俗解释:两站之间的线路分为若干段,每一段称之为闭塞分区,其始端设信号机,实现对列车的自动控制。出处为:中华人民共和国国家标准《铁路工程基本术语标准》(报批稿)。

【走行部】指机车车辆下部引导车辆沿轨道运行,并将机车车辆的全部重量传给钢轨的部分,由轮对、轴箱油润装置、侧架、摇枕和弹簧减振装置等组成。它保证机车车辆以最小的阻力在轨道上运行,并且顺利地通过曲线。出处为:《铁路常用词典》(第三版)贾新民主编,中国铁道出版社2005年8月出版。

【客运专线】专供旅客列车行驶的路网铁路。出处为:中华人民共和国国家标准《铁路工程基本术语标准》(报批稿)。


【系统集成】
在系统工程科学方法的指导下,根据项目需求,优选各种技术和产品,将各个分离的子系统连接成为一个完整可靠经济和有效的整体,并使之能彼此协调工作,发挥整体效益,达到整体性能最优。出处为:中华人民共和国铁道行业标准《高速铁路设计规范(试行)》(TB/T 10621-2009)第2.1.3条。

【自动闭塞方式】当采用出站或通过信号机的允许显示作为列车占用区间或闭塞分区的凭证,信号机的开放与关闭都可依列车的运行自动地进行,并且闭塞分区内是否留有车辆也由设备直接检查出来。这种方法,不再需要人的操纵,所以叫做自动闭塞。出处为:高等学校教材《区间信号自动控制》(15043·4092),兰州铁道学院、北方交通大学、上海铁道学院合编,1981年。


【非常站控与闭塞方式关系】根据列车运行及有关闭塞分区的状态,自动变换通过信号机的显示,而司机凭信号显示行车的闭塞方法。这种方法,因为不需要人的操纵,所以叫做自动闭塞。实施调度集中的必要条件是车站具备集中联锁(继电联锁和计算机联锁)、区间具备自动闭塞或自动站间闭塞。非常站控为调度集中CTC工作模式之一,规定非常站控模式为车站人工控制方式。此时,车站值班员采用集中联锁办理车站作业。通俗解释:非常站控与闭塞方式没有关系。无论CTC采用何种方式,区间自动闭塞没有任何改变。出处为:高等学校教材《区间信号自动控制》(ISBN 7-113-00671-X/U·206),北方交通大学丁正庭主编,1996年。

发表于 2011-12-29 09:12 | 显示全部楼层
因温州南站列控中心设备的严重缺陷,导致后续时段实际有车占用时,列控中心设备仍按照熔断前无车占用状态进行控制输出,致使温州南站列控中心设备控制的区间信号机错误升级保持绿灯状态。
发表于 2011-12-29 09:14 | 显示全部楼层
难产的事故调查报告,终于出来了。。。
对于相关责任人员是否涉嫌犯罪问题,司法机关正在依法独立开展调查。继续关注中。。。。。
发表于 2011-12-29 09:16 | 显示全部楼层
等待了几个月,出来了,看看,和自己的预期有些距离!

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