发错药 ■□陈为国 美国有一名护士叫玛丽,她在纽约一家医院已经工作了三年。有段时间,纽约气候异常,住院病人激增,玛丽忙得脚不沾地。一天,玛丽在给病人发药时,张冠李戴地发错了药,幸好被及时发现,没有酿成事故。但医院的管理部门依然对这件事情展开了严厉的问责。 首先问责护理部。调查部门从电脑中调出最近一段时间的病历记录,发现玛丽负责区域的病人增加了30%,而护士人手并没有增加。调查部门认为护理部没有适时增加人手,造成玛丽工作量加大,劳累过度。这属于人员调配失误。 其次问责人力资源部门的心理咨询机构。玛丽的家里最近有什么问题?询问得知,她的孩子刚两岁,上幼儿园不适应,整夜哭闹,影响玛丽晚上休息。调查人员询问后认为“医院的心理专家没有对她进行帮助,失职”。 再其次问责制药厂。专家认为“谁也不想发错药,这里可能有药物本身的原因”。他们把玛丽发错的药放在一起进行对比,发现几种常用药的外观、颜色相似,容易混淆。他们向药厂发函:建议改变常用药片外包装,或改变药的形状,尽可能减少护士对药物的误识。 那几天玛丽特别紧张,不知医院如何处理。医院心理专家走访了她,告诉她病人赔偿事宜已由保险公司解决,还与玛丽夫妻探讨如何照顾孩子,并向社区申请给予她10个小时的义工帮助。玛丽下夜班后,义工照顾孩子,以保证她能得到充分的休息。同时,医院特别批准她“放几天假,帮助女儿适应幼儿园生活”。从此,玛丽工作更加认真细致,再也没有护士发生类似错误。 |