从“每个人错了一点点”看系统安全

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巴西海顺远洋运输公司门前立着一块高5米宽2米的石头，上面密密麻麻地刻满葡萄牙语。那是关于责任的，让人心情沉重的真实故事。下面就是石头上所刻的文字。
当巴西海顺远洋运输公司派出的救援船达到地点时，21名船员不见了，海面上只有一个救生电台有节奏地发着求救的摩氏码。救援人员看着平静的大海发呆，谁也想不明白在这个海况极好的地方到底发生了什么，从而导致这条最先进的船沉没。这时有人发现电台下面绑着一个密封的瓶子，打开瓶子，里面有一张纸条，21种笔迹，上面这样写着：
一水理查德：3月21日，我在奥克兰港私自买了一个台灯，想给妻子写信时照明用。
二副毖曼：我看见理查德拿着台灯回船，说了句这个台灯底座轻，船晃时别让它倒下来，但没有干涉。
三副帕蒂：3月21日下午船离港，我发现救生筏施放器有问题，就将救生筏绑在架子上。
二水戴维斯：离港检查时，发现水手区的消防栓锈蚀，心想还有几天就到码头了，到时候再换。
船长麦凯姆：起航时，工作繁忙，没有看甲板部和轮机部的安全检查报告。
机匠丹尼尔：3月23日上午理查德和苏勒的房间消防探头连续报警。我和瓦尔特进去后，未发现火苗，判定探头误报警，拆掉交给惠特曼，要求换新的。
大管轮惠特曼：我说正忙着，等一会儿拿给你们。
服务生斯科尼：3月23日13点到理查德房间找他，他不在，坐了一会儿，随手开了他的台灯。
机电长科恩：3月23日14点，我发现跳闸了，因为这是以前也出现过的现象，没多想，就将阀合上，没有查明原因。
三管轮马辛：感到空气不好，先打电话到厨房，证明没有问题后，又让机舱打开通风阀。
管事戴思蒙：14点半，我召集所有不在岗位的人到厨房帮忙做饭，晚上会餐。
最后是轮机长麦凯姆写的话：19点半发现火灾时，理查德和苏勒房间已经烧穿，一切糟糕透了，我们没有办法控制火情，而且火越来越大，直到整条船上都是火。我们每个人都犯了一点错误，但酿成了船毁人亡的大错。原因是：不该上船的台灯着火了，消防探头坏了、消防栓锈了、救生筏放不下来、一连串的错误造成灭顶之灾。

从系统安全分析，如果任何一个环节控制住了，这起事故或许就不会发生。
试想现在的事故，也同样有很多所谓的巧合，巧合只是事后人们找的借口，其实就是管理控制不到位。

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很生动,具体

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物 的不安全状态、人的不安全的行为没有得到及时的纠正制止，突出反映责任心不强，职责没有落实到位，导致事故发生。监控实效，应急设备设施不完备 ，最终造成恶性事故的发生。一起典型的事故。敬佩死难者留下了证据，让后来者引以为戒。

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所以说安全是要靠大家齐抓共管，只有大家都细心，才能防患于未然；

江水东流

正所谓安全无小事呀,在生产中出现的许多的事故其实就是一些小事引起的.细节决定成败,在安全上更是这样呢.