水 运 工 程 安 全 评 价

anxiang345

编号：         




        水 运 工 程 安 全 评 价
        申  请  书




      

       工程名称：                           

       建设单位：                           










连云港市港口工程质量监督站制
            质量监督站：


                      工程项目已开工，安全生产状况自评合格，现提供该工程概况，申请办理工程安全评价，请予以办理。




                             申请单位：（章）
                                   年  月  日
                                                     
质量监督站审核意见



                              质量监督站：（章）
                                   年  月  日



附件一：
工程概况表
工程名称       
工程地点       
建设单位        单位名称       
        通讯地址       
联系方式        联系人姓名                职务       
        电话                传真       
        电子邮箱       
        工程总投资       
（计划）开工日期       
        计划竣工日期       
建设规模       
        主要建设内容       
        施工工艺       









附件二：
项目信息表
项目名称       
设计单位                项目负责人       
监理单位                总监理工程师       
施工总包单位                项目负责人       
专业/分包单位        施工内容        项目负责人
               
               
               
               
               
安全生产三类人员名单        所属单位及职务        证书
编号       
发证
时间       
有效
时间        人员
签名
                                       
                                       
                                       
                                       
                                       
       

注：本申请书由建设单位填报。