上海志卓成套机械设备有限公司“1·13”较大爆炸事故调查报告
事故发生后，市领导高度重视。中央政治局委员、市委书记韩正作出重要批示，要求“原因与责任一定要查清楚”。杨雄市长批示“有关部门尽快组织事故调查，查明原因，依法处置”。遵照市领导的批示精神，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），市安全监管局会同市监察局、市公安局、市总工会和宝山区人民政府，并邀请市检察院组成事故调查组，同时聘请有关检验检测机构和专家参与事故原因认定。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析、检测取样等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对事故相关责任单位、责任人的处理建议和事故防范与整改措施建议。现将有关情况报告如下。 1.上海志卓成套机械设备有限公司（以下简称志卓公司），住所：上海市宝山区石太路1657号2幢厂房南半部，法定代表人：杨晓辉，注册资本：1000万元，经营范围：普通机械设备设计、制造及修理；金属机械加工；金属结构件制造；机电产品、家用电器、钢材、五金建材、百货销售；从事货物及技术的进出口业务；机电设备领域内的技术开发、技术咨询、技术转让、技术服务。 3.南亚电子材料（昆山）有限公司（以下简称南亚公司），住所：江苏省昆山经济技术开发区长江南路201号，法定代表人：吴嘉昭，注册资金：4,6380万美元，经营范围：生产开发铜箔基板等。 2015年12月31日，南亚公司告知志卓公司，前次检修的NY31阴极辊再次渗漏，南亚公司决定对该辊进行返修。 经调查，事故阴极辊外表面为钛合金材质板、中衬为铆接的铜材板、内层板及支撑骨架（加强筋）为碳钢材料的3层结构空心圆柱体密封设备，中心有轴，轴心两端有通气孔，通气孔的一端可见单向空气阀门。阴极辊是电解制造铜箔的核心设备。 正常工况下，阴极辊内部为密闭空间，外部电解液不会进入阴极辊内部。但由于制造工艺水平、材质纯度、外部和内部应力、使用工况等原因，在生产中可能会发生阴极辊筒体产生局部腐蚀等缺陷，这种局部缺陷在电化学过程中可能进一步聚集形成裂纹，导致电解液渗入阴极辊内部。 2016年1月5日，南亚公司将返修的NY31阴极辊运抵志卓公司。1月6日，志卓公司对阴极辊的表面平整度、圆度、直径、重量、静平衡等进行检测。1月11日，因轴向通气孔堵塞，在公司总工程师张洪波的指挥下，现场作业人员对阴极辊侧板中下部位置距离边缘18cm处钻检修孔(表面钛合金材质板及中衬铜材板钻孔直径为15mm，内层碳钢材料钻孔直径5mm，在钻孔过程中喷水降温)，并用0.03Mpa压缩空气进行加压后涂肥皂沫检漏，确认轴端垫圈处泄漏。之后检测人员使用气体检测报警仪通过检修孔测量氢气浓度（测量位置处于阴极辊中下部位置，且未将通气管接入阴极辊内部），所测氢气浓度为1.86%VOL，并将检测结果通过邮件方式告知张洪波。 12时20分左右，李三平在焊接过程中，阴极辊爆炸，导致阴极辊的2块侧板及钢制支架主动轴支撑件被炸飞，并将地面上的木质托盘掀起，薛建勇等3名钳工被压在木质托盘和侧板下。途经的张洪波被支架击中，上述4人当场死亡；电焊工及1名途经的检测人员不同程度受伤。 （一）死者情况 3. 周军，男，39岁，上海籍，与志卓公司签订《劳动合同》，有效期至2013年5月15日至2016年5月14日。 1.常跃进，男，58岁，上海籍，与志卓公司签订《劳动合同》，有效期自2015年12月9日至2018年12月9日。上海交通大学医学院附属第三人民医院出具《病历记录》，常跃进的伤情为：1.烧伤（3%TBSA,热蒸汽，II°，面部），2.眼球烧伤，3.肺损伤爆震伤。 截至2016年2月22日，事故造成直接经济损失约497.4493万元。 1.事故发生地点位于宝山工业园区石太路1657号西侧车间内，车间面积2736m2，由东向西依次分为装配区、焊接区、焊接完成区、检验区、待检区、立车待加工区等区域，并有车间办公室、工具室等。 4.阴极辊支撑轴被动侧外端喷涂有“31#”白色字样；支撑轴被动侧近阴极辊端有抱箍（内端），其表面有蓝色结晶；阴极辊西侧1.5m的地面上留有完成拆卸的抱箍（外端）、螺栓螺母等工器具。 7.现场散落氩弧焊抢、面罩（已碎裂）、手套、安全帽（已碎裂）等物品。 1.事故调查组委托上海化工研究院检测中心，对南亚公司生产线所采集的电解液及志卓公司事故阴极辊残留电解液进行检测分析比对，结果如下： | 样品名称 | 颜色 | pH值 | 铜、铁浓度 | 是否含硫 | | 志卓公司电解液 | 绿色液体 | 3.89 | 铜：1.90*102mg/L铁：7.52*104mg/L | 是 | | 南亚公司电解液 | 蓝色液体 | 0.14 | 铜：7.19*104mg/L铁：3.24*104mg/L | 是 |
（1）氢气产生的原因分析 （2）爆炸原因分析 被焊接的钛合金材质板厚约10mm，中侧还有1层约12mm的铜材板，内侧的碳钢板厚度约为20mm，氩弧焊的热量相对较小，热量传递到金属板的另一面并积累至氢气的点燃温度需要一定的时间;焊接部位位于阴极辊左下部位，当热量传递到内部时，被加热后的气体形成对流后将聚集在顶部的氢气带至焊接部位的炽热区域，达到爆炸下限的氢气遇到金属炽热部位或焊接明火引起爆炸。 （三）分析结论 （一）直接原因 1.志卓公司 （3）志卓公司动火制度流于形式，长期未落实动火审批规定。严重违反《动火作业安全操作规程》中，动火前必须检查分析容器、设备、管道中的化学性质，并经充分吹扫、清洗、置换后，方可动火作业的规定。 3.政府相关部门 经调查认定，志卓公司“1·13”较大爆炸事故是一起生产安全责任事故。 1．志卓公司 （3）杨晓晖，志卓公司法定代表人、董事长、总经理。作为志卓公司负责人，未按照有关法律法规规定，组织制定操作规程、完善相关管理制度；对公司动火制度流于形式、长期未落实动火审批规定、严重违反《动火作业安全操作规程》进行动火作业的情况失察。对事故发生负有责任。其行为已涉嫌犯罪，移送司法机关依法处理。 （6）李小祥，志卓公司生产计划员、安全员。对本公司动火制度流于形式、长期未落实动火审批规定、严重违反《动火作业安全操作规程》进行动火作业的情况失察。对事故发生负有责任。建议志卓公司按照企业有关规定予以处理。 （1）申静龙，宝山工业园区管委会安监部部长，负责安全生产工作。对志卓公司存在的安全管理制度不健全、违规操作等问题失察。对事故发生负有管理责任。建议给予行政记过处分。 1.志卓公司事故隐患排查不力，未能消除阴极辊内存在的电解液与内层碳钢构架发生化学反应，产生氢气的隐患；未落实安全生产责任，未制定有针对性的阴极辊维修方案；现场动火制度审批等规章制度长期不落实，作业过程严重违反《动火作业安全操作规程》动火前必须检查分析容器、设备、管道中的化学性质，并经充分吹扫、清洗、置换后，方可动火作业的规定。对事故发生负有责任。建议宝山区人民政府组织有关部门依法对其予以行政处罚。 七、事故防范和整改措施建议 （二）依法依规，切实履行主体责任 宝山工业园区要落实安全生产属地管理责任，指导、协调相关企业及行业协会，制定、完善相关设备制造及检维修标准；要将安全生产主体责任落实情况纳入企业引进的重要条件，加强对辖区内企业的监督管理，督促企业依法落实安全生产主体责任，完善各项安全管理制度。
上海志卓成套机械设备有限公司“1·13”较大爆炸事故事故调查组 2016年3月15日 | 
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发表于 2016-4-25 14:38
