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江苏神力电源科技有限公司“3•12” 高处坠落死亡事故调查报告 2020年3月12日17时37分许，江苏神力电源科技有限公司职工严维林和房伟站在汽车起重机吊篮内连接电缆线时，因吊篮坠落地面致使严维林和房伟二人受伤。事故发生后，现场救援人员立即将两名伤者送至扬中市人民医院抢救。严维林于3月12日18时18分许因伤势过重经抢救无效身亡；房伟受轻伤经救治已出院。 根据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等法律法规规定，经扬中市人民政府批准，于2020年3月12日成立了由扬中市应急局局长孙斌担任组长，扬中市应急局、纪委监委、公安局、总工会、西来桥镇人民政府等单位组成的江苏神力电源科技有限公司“3·12”高处坠落死亡事故调查组（以下简称事故调查组），依法开展事故调查和善后处理工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，在有关部门、单位的积极配合下，通过实地勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员，核实了事故发生的经过，分析了事故发生的原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故暴露出的问题，提出了防范整改措施，形成了事故调查报告如下： 一、基本情况 （一）事故发生单位概况 江苏神力电源科技有限公司（以下简称神力电源），统一社会信用代码：91321182752041286W；法定代表人：白纪林；成立日期：2003年8月5日；营业期限自：2003年8月5日；注册资本：1688万人民币；住所：扬中市西来桥镇富民工业集中区亚钢大道东；经营范围：蓄电池隔膜、无纺布……等。 主体责任履行方面，神力电源建立了安全生产管理网络，其法定代表人、董事长白纪林和总经理白纪宝共同对公司的事务负责，白纪林负责对外销售，白纪宝负责对内管理；副总经理耿成兵主要负责对外销售，分管安全生产工作；设备科长房伟兼任安全员，白纪宝、耿成兵、房伟均按规定参加了安全生产管理培训。安全生产管理方面，神力电源制定了安全生产责任制、安全生产管理制度和操作规程，落实了三级安全生产教育和培训制度，建立了员工三级安全生产教育培训档案。 该单位于2020年2月11日向西来桥镇人民政府提出复工申请，经批准后于2月13日正式生产。 （二）电缆安装项目基本情况 2020年2月底，神力电源研究决定对隔板车间的电路和回收系统进行升级改造，主要改造内容为更换电缆线路。公司开会决定改造工作由公司副总耿成兵担任总指挥，公司工程师李福建担任副总指挥，公司设备科科长房伟负责具体工作，同时公司外聘电工包爱明协助改造线路。 （三）涉事汽车起重机基本情况 所有人：印兴跃，号牌号码：苏LN2868，车辆类型：中型非载货专项作业，品牌型号：欧铃牌ZB5101JQZPF，轴荷：3230/6770。该汽车起重机由印兴跃于2016年4月份在山东济宁富康工程机械有限公司购买，4月22日办理了机动车行驶证。2018年7月份，印兴跃在网上购买了吊篮，随后在汽车起重机吊臂上焊接了吊篮挂耳以便挂载吊篮进行相关作业。 二、事故经过、事故救援及报告情况 3月12日8时许，神力电源准备好电缆等改造物资，并断电进行电气线路改造。当天上午主要完成了电缆预接和摆放等工作；下午神力电源电缆改造相关人员继续进行电缆改造作业，现场人员商定聘请一辆汽车起重机，将人员及电缆吊至安装位置附近以便安装电缆。房伟向公司董事长白纪林报告了聘请汽车起重机事宜并获得批准，白纪林提醒房伟要注意作业中的安全。随后现场作业人员联系印兴跃来神力电源进行吊装作业。17时28分许，印兴跃驾驶改装的汽车起重机到达神力电源电缆布设现场。 （一）事故经过 3月12日17时28分许，印兴跃驾驶汽车起重机到达神力电源仓库东门作业现场。17时30分许，房伟和严维林进入汽车起重机吊篮，房伟站在吊篮北侧，严维林站在南侧，随后二人开始安装电缆。 17时32分许，严维林指挥起重机提升，在房伟协助下将电缆线一端挂至仓库门外上方北侧支点；随后二人继续将电缆另一端挂至仓库门外上方南支点，严维林将电缆就近搭在吊篮上，印兴跃操作起重机提升吊篮至南侧支点附近。 17时36分许，因南侧支点下方一竹梯影响吊篮行进，印兴跃让王云、徐怀林等地面协助人员将竹梯搬开以便移动吊篮。 17时37分许，汽车起重机臂上用于连接吊篮两侧挂耳焊点先后撕裂，严维林一侧先撕裂，房伟一侧后撕裂，竖直的吊篮发生倾覆后坠落地面，严维林侧先坠地，房伟侧后坠地。 （二）事故应急救援及报告情况 事故发生后，现场救援人员立即拨打了“120”急救电话，积极组织救援工作；先后安排两辆车分批将两名伤者送往市人民医院。“120”急救人员在中途接上伤者后将其送至市人民医院抢救。 事故发生后，事故现场人员立即向神力电源负责人报告了事故情况；神力电源随即向西来桥镇安监办报告了事故情况。接到事故报告后，西来桥镇及派出所领导第一时间赶到市人民医院及事故现场，指导人员救治、维护现场治安等工作，同时向市应急局报告了事故情况；市应急局立即赶往市人民医院和事故现场，指导应急救援及事故调查等工作，并分别向市人民政府、镇江市应急局报告了事故情况。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）事故造成的人员伤亡 事故造成严维林死亡，房伟受轻伤。 （二）直接经济损失 直接经济损失人民币95万余元。 四、事故发生的原因和事故性质 （一）事故发生的原因 1.直接原因 汽车起重机司机印兴跃违反《起重机械安全规程》，在吊物载荷不明、吊物上站人的情况下，操作改造过的汽车起重机提升吊篮、作业人员及电缆，导致挂载吊篮的挂耳与起重机连接处焊点撕裂，致使吊篮内2名作业人员坠落地面。 2.间接原因 ①架设电缆作业方案有缺陷，未进行事故风险辨识，未充分考虑起重机械、高处坠落等隐患，未对可能出现的隐患制定有针对性防范措施。 ②未审查汽车起重机安全条件。 ③对作业现场检查缺失，未及时发现并制止汽车起重机司机和高处作业违规行为。 ④严维林未执行《起重机械安全规程》，违章指挥起重机司机提升吊物。 ⑤对作业人员安全教育培训不够，致使作业人员对起重机作业、高处作业安全管理规定要求不了解、不掌握。 （二）事故性质 经事故调查组认定，神力电源“3·12”高处坠落死亡事故是一起一般生产安全责任事故。 五、对事故的责任认定及事故责任人的处理建议 （一）对事故单位的责任认定及处理建议 神力电源安全风险防范意识不强，未充分辨识电缆改造作业中的事故风险；对改造作业过程中涉及汽车起重机吊装、高处、接电等危险作业，未能按照危险作业法定要求，履行作业方案制定、作业审批、作业条件确认、作业人员及设备资质审查、作业人员劳动防护用品配备等危险作业管理职责缺失；未确定专人现场统一指挥和管理，对汽车起重机司机违反起重机械安全操作规程、高处作业人员未佩戴劳动防护用品等违规行为制止不力；未对外包方进行安全教育培训，对从业人员的安全教育培训不够，致使作业人员安全防范意识不强。神力电源履行危险作业管理、事故隐患排查治理、作业人员教育培训等安全生产主体责任不到位，对该起事故的发生负有责任，违反了《安全生产法》相关规定，建议由市应急局依法予以处罚。 （二）对有关单位的责任认定及处理建议 西来桥镇人民政府未能按照《关于切实加强高处作业安全防范工作的通知》（扬安办〔2019〕37号）文件要求，督促属地企业加强高处作业过程中的事故防范工作；未能针对复工复产后个别行业设备改造、维修活动增多、事故风险增大的实际，加强指导和督查，对事故的发生负有一定监管责任，建议由西来桥镇人民政府向市人民政府作出深刻检查。 （三）对有关责任者的责任认定及处理建议 印兴跃（汽车起重机司机，群众），私自对汽车起重机进行改造（焊接吊篮挂耳、增加吊篮），在吊篮挂耳承载能力不明、吊物重量不明、吊物上站人的情况下提升起重机，导致私自改造的挂耳撕裂，致使吊篮内2名作业人员1死1伤，违反了《起重机械安全规程》规定的起重机司机操作相关要求，对事故的发生负有重要责任，建议由司法机关依法对其予以处理。 严维林（神力电源分切车间主任），未严格遵守起重机械安全操作规程，在吊物重量不明的情况下指挥起重机司机提升吊物；违反公司高处作业管理规定，未佩戴高处作业劳动防护用品进行高处作业，导致自己随吊篮坠地受伤后死亡，对事故的发生负有重要责任，鉴于其已经死亡，建议不再追究其责任。 房伟（神力电源设备科科长、安全员，党员），在未采取任何防护措施的情况下进行高处作业，违反高处作业安全管理规定；作为公司安全员，未及时制止和纠正作业人员违章指挥、违反操作规程的行为，履行安全生产管理人员法定职责缺失，对事故的发生负有一定责任，建议由市应急局收回其安全管理人员培训证书，同时由神力电源按公司规定予以处理。 耿成兵（神力电源副总经理，党员），未有效组织电缆改造过程中的安全生产管理工作，对事故的发生负有一定领导责任，建议由市应急局收回其安全管理人员培训证书，同时由神力电源按公司规定予以处理。 白纪林（神力电源董事长、法定代表人，党员），未督促电缆改造过程中的安全生产管理工作，未指定专人对现场进行指挥和管理，未及时发现并消除电缆改造作业过程中的事故隐患，履行生产经营单位主要负责人安全生产职责缺失，违反了《安全生产法》相关规定，建议由市应急局依法予以处理。 六、事故防范和整改措施建议 1.神力电源要深刻吸取事故教训，全面强化落实安全生产主体责任。要组织全体员工认真开展警示教育，加强对危险作业安全管理规定及厂规厂纪学习，强化安全意识，筑牢思想防线；要全面组织开展事故隐患排查治理，针对事故暴露出的问题，强化并落实对外来人员及外来特种设备的管理；要强化作业现场管理工作，严厉打击“三违”行为；要按照全市统一部署，严密组织专项整治行动，认真开展事故风险排查、辨识、管理工作，及时消除事故隐患，确保安全生产。 2.西来桥镇人民政府要认真吸取事故教训，进一步强化属地管理责任。要指导并督促神力电源将整改措施逐项落实到位，同时，要指导同类型企业深刻吸取事故教训，强化风险意识，落实危险作业安全管理规定；要建立并落实安全生产形势分析制度，加强安全生产形势研判，提前做好针对性防范；要按照危险作业专项整治行动方案要求，严密组织专项整治行动，指导督促属地企业切实做到安全责任、安全管理、安全投入、安全教育、应急预案“五到位”，确保安全生产。 七、有关证据材料 略
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发表于 2023-7-24 16:12
发表于 2023-7-25 11:25
应该说清楚。金相报告了？
楼主