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每个事故的背后都有责任，而这些事故是怎样产生的，又是怎样和责任联系起来的呢？
不止一位伟人教导我们：看问题要透过表象看本质。现在我们就要对事故作进一步的考察。
事故看上去是在某个瞬间发生的，但瞬间发生的事件不是孤立的，是一连串互为因果的事件相继发生的结果，请注意“相继”二字。人员伤亡的发生是事故的结果；事故的发生是由于人的不安全行为或者物的不安全状态产生的；人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的；人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由先天的遗传因素造成的。美国工程师海因里希（Heinrich）根据这些提出了事故因果连锁论。
根据这一理论，传统、社会环境在很多情况下不是某一个企业、个人所能控制的，而人的不安全行为和物的不安全状态却是可以尽力避免的，消除了人的不安全行为和物的不安全状态，事故就不会发生，更不会出现人身伤害和经济损失。
海因里希抛出事故因果连锁论已经半个多世纪了，许多专家沿着事故原因相互作用这一方向继续前进，于是，诞生了一个圆盘漏洞理论。这个理论很像中国古代的五行学说，认为世界无外乎金木水火土，造成事故的因素也有五个，哪个事故都逃不过人、机、料、法、环这个“五行轮”。“人”指的是所有的设备都是由人来操作的，“机”是机械设备，“料”是所用的材料、燃料，“法”是生产运行和维修的方法和必须遵守的法则，“环”是环境。这五个因素穿在一根轴上，但又按照自己的规律在各自的圆盘上运行，每个圆盘上都已经存在或者正在出现不同的漏洞。不安全因素就像一个不间断的光源，当这束光源能够穿透所有五个圆盘时，事故就发生了。
我们可以把人、机、料、法、环五个“圆盘”拆开了看。
人：指人为个体因素，如人的技能生疏，经验不足，文化水平低，责任心差，应变能力不够，培训不到位，规程不熟悉，麻痹大意，管理混乱及其他人为因素。
机：指设备、器材不能满足条件，如设计有缺陷、维护操作不便等。
料：指材料本身质量有问题。
法：指安全管理的法律规章，比如操作规程不健全，对技术手册、标准的制定和理解存在偏差。
环：指环境因素，包括维护环境和使用环境，包括物理环境和化学环境。物理环境因素有温度、湿度、光照、噪声、振动、辐射、电磁波等；化学环境因素有粉尘、气体、熏烟、蒸汽、雾滴等。
五个“圆盘”，各自都可能出现漏洞，举不胜举。用成语形容，可谓是“漏洞百出”，“险象环生”。我很佩服我们古老的民族，能造出这样的成语，一定早就领悟了圆盘漏洞理论。
“人、机、料、法、环”的提法来自于管理工程学，是现场管理的五要素，质量管理学将它作为主要研究内容，强调从“人、机、料、法、环”诸方面控制工序质量。按照质量管理学的观点，产品质量是由工序质量来实现的，工序质量又是由工作质量来保证的。工作质量来源于企业各部门、各单位、各岗位的生产操作、技术工作和组织协调，起关键作用的是责任意识、业务水平等人为因素。“人、机、料、法、环”作为圆盘漏洞的方式被安全管理理论借用，基本的原理应该是一样的。 |
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发表于 2008-8-18 16:02
发表于 2008-8-25 13:33