冶金事故案例接龙（接上有奖）

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辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司＂4.18＂钢水包倾覆特别重大事故
2007年4月18日7时53分，辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司发生钢水包倾覆特别重大事故，造成32人死亡、6人重伤，直接经济损失866.2万元。
　　（一）企业概况
　　铁岭市清河特殊钢有限公司是以民营资本为主的股份制企业，职工471人，生产规模14万吨/年。主要产品包括轴承钢、合金钢、模具钢、易切钢、不锈钢等100多个钢号的锻造用钢锭。
　　（二）事故原因
　　1．事故的直接原因：炼钢车间吊运钢水包的起重机主钩在下降作业时，控制回路中的一个联锁常闭辅助触点锈蚀断开，致使驱动电动机失电；电气系统设计缺陷，制动器未能自动抱闸，导致钢水包失控下坠；制动器制动力矩严重不足，未能有效阻止钢水包继续失控下坠，钢水包撞击浇注台车后落地倾覆，钢水涌向被错误选定为班前会地点的工具间。
　　2．事故的主要原因是：
　　一是清河特殊钢有限公司的炼钢车间无正规工艺设计，未按要求选用冶金铸造专用起重机，违规在真空炉平台下方修建工具间，起重机安全管理混乱，起重机司机无特种作业人员操作证，车间作业现场混乱，制定的应急预案操作性不强。
　　二是铁岭开原市起重机器修造厂不具备生产80吨通用桥式起重机的资质，超许可范围生产。
　　三是铁岭市特种设备监督检验所未按规定进行检验，便出具监督、验收检验合格报告。
　　四是安全评价单位辽宁省石油化工规划设计院在事故起重机等特种设备技术资料不全、冶炼生产线及辅助设施存在重大安全隐患的情况下，出具了安全现状基本符合国家有关规范、标准和规定要求的结论。
　　五是铁岭市质量技术监督局清河分局未认真履行特种设备监察职责，安全监管不力。
　　六是清河区安全监管局监管不力。
　　七是当地政府对安全生产工作重视不够，对存在的问题失察。
　　3．经调查认定这是一起责任事故。
　　（三）对事故责任人的处理
　　负责设备、维修和车间安全生产工作的企管部副部长兼炼钢车间副主任关大明在事故中死亡，不再追究责任。
　　司法机关已采取措施6人：
　　1.李传波，清河特殊钢有限公司炼钢车间主任。涉嫌重大责任事故罪。
　　2.朱连伟，清河特殊钢有限公司炼钢车间起重机司机。涉嫌重大责任事故罪。
　　3.谢亚君，开原市起重机器修造厂厂长，法定代表人。涉嫌生产、销售不符合安全标准的产品罪。
　　4.田平，开原市起重机器修造厂工程师。涉嫌生产、销售不符合安全标准的产品罪。
　　5.王振东，铁岭市特种设备监督检验所起重检验一室主任。涉嫌玩忽职守罪。
　　6.郑卫国，铁岭市特种设备监督检验所起重检验一室检验员。涉嫌玩忽职守罪。
　　移送司法机关处理2人：
　　1.高峰，清河特殊钢有限公司董事长、总经理、法定代表人，公司党委书记，清河区区长助理，辽宁省人大代表。对事故发生负有主要责任。撤销区长助理职务，依法罢免辽宁省人大代表资格。
　　2.牟宗强，清河特殊钢有限公司综合部部长，公司安委会主任，公司党委副书记，清河区人大代表。对事故发生负有主要责任。依法罢免其清河区人大代表资格。
　　给予党纪、政纪处分22人。其中：
　　1.高金涛，辽宁省石油化工规划设计院助理工程师。对事故发生负有主要责任。给予行政降级处分。
　　2.邓世颖，辽宁省石油化工规划设计院安全评价中心主任。对事故发生负有主要领导责任。给予行政撤职、党内严重警告处分，依法吊销《安全评价人员资格证书》。
　　3.尹志吉，铁岭市质量技术监督局清河分局张相监管分局局长。对事故发生负有主要责任。给予撤职、党内严重警告处分。
　　4.肖军，铁岭市质量技术监督局清河分局局长、党组书记。对事故发生负有主要领导责任。给予降级、党内严重警告处分。
　　5.齐鹏飞，铁岭市清河区安全监管局监察股股长、副主任科员。对事故发生负有主要责任。给予撤职、党内严重警告处分。
　　6.李佳，铁岭市清河区安全生产监督管理局副局长（正科级）、党组成员。对事故发生负有主要领导责任。给予撤职、撤销党内职务处分。
　　7.丁宁，铁岭市清河区安全监管局局长、党组书记。对事故发生负有主要领导责任。给予降级、党内严重警告处分。
　　8.张启发，铁岭市副市长、市政府党组成员。对事故发生负有重要领导责任。给予警告处分。
9.张洪泉，铁岭市清河区副区长、区政府党组成员。对事故发生负有重要领导责任。给予记过处分。
　　10.蔺宏声，铁岭市清河区常务副区长、区委常委、区政府党组副书记。对事故发生负有重要领导责任。给予记大过、党内警告处分。
　　11.李林，铁岭市清河区区长、区委副书记、区政府党组书记。对事故发生负有重要领导责任。给予记过处分。
　　12.崔红军，原任铁岭市特种设备监督检验所副所长，现任铁岭市质量技术监督局主任科员。对事故发生负有主要责任。给予撤职、党内严重警告处分。
　　13.李杰，铁岭市特种设备监督检验所所长。对事故发生负有主要领导责任。给予降级、党内严重警告处分。
　　14.孙长韧，铁岭市质量技术监督局副局长、党组成员。对事故发生负有重要领导责任。给予记大过、党内警告处分。
　　15.王耀辉，铁岭市质量技术监督局局长、党组书记。对事故发生负有重要领导责任。给予警告处分。
　　16.赵一凡，中共党员，铁岭市安全生产监督管理局安全监督管理一科科长。对事故发生负有主要领导责任。给予降级、党内严重警告处分。
　　17.鲍逸群，铁岭市安全生产监督管理局副局长、党组成员。对事故发生负有重要领导责任。给予记过处分。
　　18.刘我军，铁岭市安全生产监督管理局局长、党组书记。对事故发生负有重要领导责任。给予警告处分。
　　
　　（四）对事故单位、有关单位和人员的处罚和处理
　　依法对清河特殊钢有限公司处以155万元罚款，对开原市起重机器修造厂处以20万元罚款，对铁岭市特种设备监督检验所处以20万元罚款，对辽宁省石油化工规划设计院处以10万元罚款，对清河特殊钢有限公司董事长、总经理高峰处以20万元罚款，对其他有关责任人给予相应经济处罚。
　　吊销铁岭市特种设备监督检验所的起重机械监督检验资格，吊销辽宁省石油化工规划设计院的安全评价资质。
责成辽宁省人民政府向国务院作出深刻检查。

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版主，记得给我加分啊。哈哈哈。谢谢！！！！！！！！

另外想请教一下，有没有冶金企业安全管理制度和应急预案。请赐教

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山西东方资源发展有限公司煤气中毒事故
一、事故经过
2007年1月6日9时30分左右，山西省稷山县东方资源发展有限公司铁合金一厂职工王红振，在未通知值班工长的情况下，带领助手张玉田工厂锰铁高炉煤气区内更换蒸汽管，没有按规定方向站位，由于时间较长，导致煤气中毒。高炉下面的5名工人随后自行上去进行抢救，随之中毒。其中王红振、张玉田身亡，1人中度中毒，4人轻度中毒。
二、事故原因
1、缺乏固定式、便携式煤气报警检测装置；缺乏进行煤气区域作业必备的隔离式空气呼吸器，而是佩戴着过滤式呼吸器具。
2、未严格执行公司关于进入煤气区域作业必须与值班工长联系的规定。
3、无煤气事故应急预案，施救人员无煤气事故施救常识与经验，盲目救援，导致事故扩大。
4、公司管理层安全意识淡薄，安全投入明显不足。
　三、防范措施
1、立即停产整顿，改造现场设施，消除生产过程中存在的煤气漏点。
2、煤气区域配置固定式煤气检测报警装置，人员配备便携式煤气检测报警装置；煤气作业岗位配置隔离式空气呼吸器；着手成立该公司气体防护站。
3、加强职工煤气安全知识教育及遵章守纪教育，对职工进行煤气检测报警装置及空气呼吸器使用培训。
4、制定煤气及其它事故应急预案，加强职工应急知识与技能的教育与培训，掌握正确施救本领。
5、管理层参加山西省组织的管理人员安全管理资格证书取证，通过取证教育，全面提高安全意识，树立“安全责任重于泰山”的理念，提升安全管理能力。

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违章操作导致手夹
一、事故经过
2006年4月2日，某钢铁公司铁样检验一班化验工兰某戴上线手套，1人在生铁制样室制取500387炉前生铁试样（圆锥形）。在开动钻床制取铁样过程中，由于钻样时铁样滑动，手套被台钻卷住，将其左手拇指带入钻头下，造成左手拇指指尖骨头损伤，皮肉撕裂。随后来到制样室的青工刘某，在立即停机后，找出一干净口罩包扎兰的伤口。随即，将兰某送往市人民医院治疗。
二、事故主要原因：
1、兰某戴手套，违章操作钻床，按规定操作钻床严禁戴手套。
2、铁样缺夹紧装置，操作过程中易滑动，作业人员用手固定式容易碰触钻床。
3、铁样检验站日常缺乏对职工使用钻床的安全教育，安全管理不到位。
三、防范措施
1、反思该起事故，组织职工重学钻床操作安全规程，用血淋淋的事故教训广大职工。
2、制作铁样缺夹紧装置，消除此发事故的因素。
3、加强现场监督与检查，杜绝违章操作现象。

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河南某黄金冶炼厂液氨钢瓶爆炸
    一、事故概况及经过
    1990年9月28日，某市黄金冶炼厂一辆130型汽车在沁阳市化肥厂装上两只充装了液氨的钢瓶后返回济源市。返回途中，行至沁阳市西万镇税务所前时，一只液氨钢瓶突然发生爆炸，爆炸的钢瓶飞起后将汽车驾驶室撞扁，驾驶室内的司机当场死亡，供销采购员受重伤。爆炸了的钢瓶内的液氨从瓶内喷出并迅速扩散，使现场的群众不同程度地被伤害。另一只没有爆炸的钢瓶，从车上被抛出4．8米。这起爆炸事故，共造成5人死亡，7人受重伤，7人受轻伤。造成的经济损失达175000元。
    二、事故原因分析
    1．沁阳市化肥厂充装液氨管理混乱，没有严格的充装管理制度。没有执行气瓶称重充装，更没有控制超装的设备、装置。充装工人仅凭肉眼观察钢瓶气相阀是否有雾状液滴喷出作为充装要求的标志而不用衡器称重，充装后也没复秤检查。根据实践，这种充装办法，极易造成液氨的超量充装。事故发生后，对未爆炸的那只液氨钢瓶进行检查，该瓶实际充装了247．8公斤液氨，而钢瓶规定的最大充装量为200公斤。因此，这起事故的直接原因之一是液氨钢瓶超装。
    2．人员素质差、责任心不强。130型汽车的驾驶员，在装载了两只液氨钢瓶之后，没有按规定路线直接返回工厂，而应本场供销业务员的要求开车往其家中送化肥，私自改变行车路线，绕行13公里，且从集市中穿越，延长了装运时间，由于当日气温较高且没有遮阳，暴露时间又长，为超装钢瓶升温超压提供了外部条件，从而导致了爆炸后事故灾害的扩大。因此，这起事故是人为的责任事故。
    三、防止同类事故的措施
    1．气瓶充装单位必须严格按《气瓶安全监察规程》的规定制定各项规章制度，液化气体的充装必须严格执行逐只称重并进行复称检查的规定，严禁超装。
    2．对于充装了介质气瓶，白天运输应按指定路线行驶采用遮阳措施，禁止曝晒，并应避开闹市等人员集中的地区。

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中间包撞坏煤气烘烤器险肇事故简报

一、事故经过：
    3月27日14时许，连铸二车间中浇工刘某受机长黎某指派，和周某一起去盖2#中间包在线烘烤器上中间包盖板。两人盖好中间包盖板，取下链条后，周某先行离开。刘某站在中间包盖板上打出“快速上升”手势指挥天车链条上升。在他要跳下中间包盖板时，发现由于上升过程链条翻动，导致链条的一个环挂到了中间包耳轴，于是打手势指挥天车急停，但天车没有及时停止，造成中间包倾倒撞断烘烤器煤气管道闸阀的重大险肇事故。
二、原因分析及责任划分：
1.刘某、周某在取下链条后，没有确认链条翻动挂到盖板下的中间包耳轴，就打出“快速上升”的手势指挥天车上升链条（虽然后来发现链条挂到中间包耳轴打手势指挥天车急停，但为时已晚），属于指挥不当，对事故的发生负主要责任。
2.天车工刘某在链条上升过程中没有认真关注链条受力上升的情况，未能及时就地面人员的指挥手势做出积极反应，对事故的发生负次要责任。
3、连铸车间与运行车间对天车指挥协调管理不力，对此事故的发生均负有管理责任。
三、整改措施：
1.规定中间包及盖板天车指挥责任人和指挥方式：由连铸车间每班指定一人专门负责指挥天车，穿夜光衣并使用对讲机指挥天车，避免视线不良而造成失误。
2、吊挂中间包与盖板取下链环后，指挥者本身与周围的人必须撤离到安全区域后，方可指挥天车点动上升，在链环高出中间包后方可快速上升，防止链条在上升过程中因链环晃动而挂住别的东西而造成中间包倾翻事故发生。
3.天车工一定要严格听从地面指挥人员指挥，同时要关注操作的每个细节，指挥手势信号或对讲指令不清或由于视线不清地面情况不能确认的应再次沟通确认后再操作，避免误操作行为。
4.各车间每个作业区的天车吊运作业必须明确指定指挥责任人，统一穿夜光衣，并将人员名单统计报安环办，由安环办进行天车指挥的专项培训。以后无特殊沟通说明，不是指定指挥人员（以穿夜光衣为准）指挥的，天车工可以拒绝操作，紧急停车的指挥例外。
5.各车间要强化员工的责任意识和安全意识，认真吸取教训，“举一反三”地反思，要以此次发生的安全事故为鉴，教育好员工，引导、督促员工精心操作，确保安全。
四、处理意见：
1、按《xx钢厂安环管理考核制度》的险肇事故考核标准，考核中浇工刘某300元，机长黎某100元，连铸车间负管理责任，考核连铸车间车间主任邱某300元，车间副主任刘某200元，车间安全员刘某100元。
2、按《xx钢厂安环管理考核制度》的有关规定，考核天车工刘某100元，运行车间负次要管理责任，考核运行车间车间主任陈某100元，车间副主任李某80元，车间安全员刘某50元。

[ 本帖最后由 cztyqjsc 于 2010-3-5 19:05 编辑 ]

zangzhengchao

很有教育意义

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错误指挥违规吊运造成钢水外泄爆炸事故分析
2003年4月23日0时20分，某钢铁集团所属炼钢股份公司炼钢车间一号转炉出第1炉钢。该车间清渣班长陈某到钢包房把一号钢包车开到吹氩处吹氩。0时30分，陈某把钢包车开到起吊位置，天车工刘某驾驶3号80t天车落钩挂包(双钩)准备运到4号连铸机进行铸钢。陈某近站在钢包东侧(正确位置应站在距钢包5m处)指挥挂包。陈某仅看到东侧钩挂好后，以为两侧钩也挂好了，就吹哨明示起吊。天车工刘某听到起吊哨声后起吊钢包。天车由1号炉向4号连铸机方向车行驶约8m后，陈某才发现天车西侧挂钩没有挂到位，钩尖顶在钢包耳轴中闻，钢包倾斜，随时都有滑落坠包的危险。当天牟行驶到三号包坑上方时，天车工刘某听到地面多人的喊声，立即停车。在急刹车的惯性作用下，西侧顶在钢包耳轴的吊钩尖脱离钢包轴，严重倾斜钢包(钢包自重30t，钢水40t)扭弯东侧吊钩后脱钩坠落地面，钢水洒地后因温差而爆炸(钢水温度1640℃)造成3人死亡、2人重伤和1人轻伤，事故直接损失30万元。
一、事故原因
1）直接原因
3号天车起吊钢水包时，两侧挂钩没有完全挂住钢包的耳轴，而是钩尖顶在西侧耳轴的轴杆中侧，形成钩与耳轴“线”接触。陈某指挥起吊时站位不对，他只能看到挂钩挂住东侧钢包耳轴上，而没有看到西侧挂钩是否挂住钢包西侧耳轴，就吹哨指挥起吊。造成钢包西侧受力不均匀，钢包倾斜，随时都有脱钩坠包的危险，导致天车工刘某操作天车时因急刹车惯性力作用，使西侧挂钩从耳轴上脱落，扭弯钢包东侧吊钩，造成钢包坠地，高温钢水倾翻，这是造成钢水外泄爆炸事故的直接原因。
2）间接原因
1.该炼钢车间操作工人生产确认制、责任制、安全操作规程实施不到位。炼钢股份公司确认制第1条、第3款规定：“要保证做到确认、确实、确认安全无误再进行作业”。指车工安全操作规程规定“指吊金属液体，必须站在安全地方，确认无误方可指吊”，而指车工陈某在没有确认两侧吊钩挂牢就指吊。
2.天车工刘某违规操作，发现陈某指挥吊车站位不对没有告示，启车时没有按操作规程“点动”、“试闸”、“后移”、“准起吊”程序操作，造成吊包在中途急刹车的惯性力作用下钢包西侧挂钩脱落，钢包受力不均匀扭弯东侧吊钩后坠地倾翻。
3.该厂厂规、制度落不到实处，如同虚设，有关安全管理人员检查督促不到位。
4.立体交叉作业安全隐患重大，安全生产保障措施不力。该厂炼钢产量现已超出原设计能力。由于生产工艺衔接的需要，换钢包滑板作业与天车空中行驶形成交叉作业，是安全生产的重大隐患。但该厂对此重大隐患缺少有利的安全措施，没有采取专人监护和统一指挥的作业方式，只是按吊物下不许有人作业的规定，要求地面作业人员看见天车来时躲闪，但在实际操作中作业工人安全意识不强，习惯性操作，忙于作业时根本就不躲闪。
5.作业场地狭小，出现钢包坠地事故，钢水四溢爆炸，根本无处躲闪避险。
6.生产车间噪音较强，天车行驶时预警铃声较弱，很难听到，没有起到预警作用，天车行驶频率较大，工人来回躲闪影响作业。
二、防范措施
1.牢固树立安全第一的思想，以求真务实的精神，把安全工作摆在突出的重要位置来抓，切实改进工作作风，高度重视安全工作。把工作重点放到提高安全管理查找和解决安全隐患，提高工人自身安全防范意识上来。
2.严格执行安全操作规程，落实各项安全生产责任制。
3.加强安全防范措施。天车通过交叉作业的预警设施必须整改。4.彻底整改目前天车行驶轨道下的立体交叉滑板作业点。
5.加强安全教育工作，明确分工、落实责任。要不定期的逐级抽查、抽考，严格培训。把安全第一的意议落到整个生产的全过程中。

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气割作业烧伤
一、事故经过
2009年10月12日上午10点30分左右，炼钢厂连铸车间维修组班长员工甲在钢包修砌区域进行切割作业时，由于割具回火氧气管从中间部位崩开，将员工甲的衣裤引燃，于是他用双手扑救，导致员工甲双手、双腿内侧不同度烧伤。事发后厂方将员工甲及时送往医院并诊断为：双手、双下肢19%,3度烧伤。
二、事故分析
1、员工甲在气割过程中枪嘴与铁板间距太小，钢花溅碴堵住枪嘴造成回火引燃衣裤，是导致这起事故发生的直接原因。
2、员工甲在使用气割前，没有对割具和氧气管进行认真全面的安全检查和确认，是导致这起事故发生的主要原因。
3、经安全部召开事故调查分析会，认定为这是一起轻伤事故。
四、事故整改
1、炼钢厂要进一步加强各级管理人员和职工安全教育和技术培训，不断增强管理人员和职工的安全意识和技术素质。
2、炼钢厂认真组织职工学习本岗位安全操作规程，查找岗位隐患，强化职工的危险辨识能力和自我保护能力。
3、炼钢厂对所有割具和焊把进行安全检查，确保割具、焊把安全有效。
五、事故教育
1、此事故反映出员工甲的安全意识差，安全确认不到位；血的教训令人深刻反省，因此认真查找和消除各类安全隐患，加大安全教育培训力度，提高职工操作技能，是从根本上杜绝人为因素、设备因素的事故发生唯一途径。
2、各单位要以此为鉴，做好本部门的安全培训教育工作,加强安全操作规程学习和循规蹈矩的执行力度，查找本岗位可能存在的危险隐患，提高危险辨识能力，避免预防重复事故的发生。

山头青草

一、事故概况及经过
    1986年11月7日16时25分，xx钢铁公司六厂2号转炉发生爆炸，死亡6人，重伤3人，轻伤6人，造成全厂停产。
    11月7日，xx公司六厂2号转炉早班工人于15时14分出完超计划的第二炉钢（计划6炉钢）后，倒碴并清理炉口残钢，准备换炉。此时车间副主任兼冶炼工段长A指挥当班班长B用水管向炉内打水进行强迫冷却，以缩短换炉时间。16时中班工人接班。这时钟段长指挥中班工人准备倒水接碴，并亲自操作摇炉倒水。当炉体中心线与水平夹角为三十度时，炉内发生猛烈爆炸，汽浪把重约3．3吨的炉帽连同重约0．95吨的炉帽水箱冲掉，飞出约45米，打碎钢筋混凝土房柱，当场造成6人死亡。
二、事故原因分析
    公司钢研所根据对炉体的检查和取样分析认为，当时炉内约有280毫米厚的残碴，体积约0．6立方米，重约2吨。在爆炸前残碴处于液体状态，当水进入炽热的炉内后，水被大量蒸发，液碴表面迅速冷凝成固体状。由于冷却时间短，碴表面以下部分仍处于液体状态，在进行摇炉倒水操作时，由于炉体大幅度倾斜，在自身重力作用下，炉内残碴发生颠覆，下部液碴翻出并覆在水上，以致液碴下部大量蒸汽无法排出，造成爆炸。
三、对事故责任者的处理
    1．六厂厂长A，在生产经营中，严重忽视安全，缩短吊装换炉时间，向炉内冲水，最终酿成恶性事故，对这次事故负有主要责任，给予行政降职处分，停发五个月奖金。
    2．副厂长C分管安全生产工作，但对安全生产的关键环节重视不够，管理不严，对长时间违章冲水不过问，构成严重失职行为，给予行政降职处分，停发四个月奖金。
    3．炼钢车间副主任兼冶炼工段段长A，系直接负责冶炼和吊装炉的管理者、指挥者，对吊装前留渣检查督促不严，对习惯性冲水不予制止，对这次事故应负次要责任，给予行政记大过处分，停发四个月的奖金。

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冶钢“1.12”重大氮气窒息事故

2004年1月12日下午3时40分左右，中国第十七冶金建设公司冶钢项目部（下称十七冶）在冶钢股份公司炼铁厂一号高炉煤气管道（管径1.6m）与二号高炉煤气管道实施对接过程中，发生一起氮气窒息事故，造成施工人员1人死亡，抢救人员2人死亡。直接经济损失 30 万元。

1.事故经过
2003年3月20日，十七冶与冶钢签订了2# 380m3高炉工程总包合同协议书。工程期限，开工日期：2003年3月20日，竣工日期： 2003年10月8日。因资金及其它原因的影响，使工期顺延。为确保 2004年1月16日2＃高炉出铁，2＃高炉项目指挥部于2004年1月11 日召开专题会，会议决定1月12日1＃高炉煤气管道与2＃高炉煤气管道实施对接，要抓紧施工，煤气管道 8 小时后要恢复通气，并规定甲方（冶钢）负责管道煤气吹扫，乙方（十七冶）负责煤气管道对接。 1月12日上午8：00冶钢煤气监护及公安消防人员按指令集结到位， 9：30高炉休风，开始氮气吹扫，11：30经煤气防护站防护工宋华检测，煤气浓度检测合格，符合动火条件，由消防员袁才惠开出动火票。 11：40冶钢高炉项目部现场技术员柯显锋通知十七冶高炉项目部现场技术员王国军，煤气管道内煤气已吹扫干净，可以动火。于是，王国军就派方国胜、范中辉等人上到管道进行气割，12：10左右，方国胜出现恶心、呕吐，就下到地面休息约20分钟后又上到管道上，范中辉接着气割，5分钟左右晕倒在三通口旁，站在旁边的方国胜发现后立即扶他下来休息。王国军看到这种现象后对柯显锋说，气割人员恶心、呕吐，是不是管道内煤气没有吹扫干净，于是，柯显锋再次喊来煤气检测人员重新测试，检测结果煤气浓度符合要求，但在上面进行焊接的周亚也出现呕吐现象，这时王国军对他们说，不要干了。
当天下午14：45，冶钢炼铁厂副厂长项目部副经理黄献党发现管道无人施工，于是就打电话给十七冶项目部副经理程彪说，你们管道施工队为啥停工不干，程彪说我们的同志在管道上施工感到不舒服，是不是管道内的煤气没有吹扫干净，黄献党说，不可能吧！我们机制公司在那边施工怎么没有出现不舒服的现象，要不我们提供氧气呼吸器，并派人监护。这时柯显锋从炼铁厂拿来一套氧气呼吸器，交给十七冶管道队苏传景工段长，苏传景让方国强戴上氧气呼吸器进行切割。切割成三块（两小块是上午切割的，下午切割一大块），切割下的三块钢板均掉入煤气管道内，切割完后，方国强戴着氧气呼吸器进入管道将掉入管道内的钢板捡起，捡出两块较小的钢板后就感到人很难受，就爬出来休息，对柯显锋说，大的弄不动，留在管道内也无大碍，算了吧，柯显锋说，不行，要捡出来，大约在15：40左右，方国强第二次进入管道内，系好绳子准备吊出钢板，在洞口牵拉绳子的姜永刚、蔡云看到方国强倒在管道内，就喊人，此时冶钢公安处的袁才惠急忙通知守护在施工现场的煤气防护站工作人员，这时煤气防护站的桂卫国立即佩戴准备好的氧气呼吸器第一个下去救人，接着煤气防护站胡年平戴氧气呼吸器也下到管道内，不到 2 分钟时间，桂卫国、胡年平相继晕倒在管道内。管道外蹲满了冶钢炼铁厂的员工和冶钢消防队员全力施救，紧接着冶钢煤气防护站班长曾伏戴上氧气呼吸器系着安全绳进入管道内救人，并几次托起胡年平未能成功，最后也昏迷了，被蹲在管道口的人员救出。蹲在管道口救人的袁才惠、胡先蕊、郭敏等也发生轻度昏迷现象。此时赶到现场指挥抢救工作的冶钢集团公司付柏树副总经理看到事态继续发展下去的严重性，决定管口停止救人，从管道侧面切开一洞口实施抢救，大约17：10分从管道侧面洞口将倒在管内的三人救出，迅速用救护车送往冶钢医院抢救，经抢救无效，先后于17：40分左右死亡。
2.事故发生原因及性质
（一）直接原因
从业人员对煤气管道内富含高浓度的氮气认识不清，盲目进入管道内作业及抢救是导致事故发生的直接原因。
（二）间接原因
（1）十七冶在实施管道对接施工方案设计时，对现场施工技术设计方案和安全防范措施考虑不细致。
经调查，十七冶在现场施工技术设计方案中对被切割下的钢板没有考虑加焊挂位，导致切割下的钢板掉入管道内，当施工人员进入管道内捡钢板时，没有制订特殊的安全防范措施，导致发生氮气窒息事故。
（2）对氮气的性质缺乏认识
氮气性质比较稳定，本身无毒，但能在密封空间内置换空气，当氮气在空气中的分压升高，则可引起窒息。据调查，冶钢煤气防护站的职工，平时只注重对煤气（一氧化碳）的救护方法进行培训、演练，而对氮气及相关气体缺乏正确认识，以至出现紧急情况时措手不及，导致抢救时使事故扩大。
（3）氧气呼吸器缺乏日常维护保养和定期检测校验
对事故中死亡的三名同志使用的氧气呼吸器，事后委托鄂东南区域矿山救护队对已经使用过的三台氧气呼吸器进行技术鉴定，鉴定的结论是“依据呼吸器检查标准，判定三台AHG－2 型二小时氧气呼吸器多项维护保养均不合格。”
（4）未制订应急救援预案
经调查， 2 # 380m3高炉工程总承包方十七冶，对煤气管道对接未制定施工现场生产安全事故应急救援预案，以致出现突发事件，现场恐慌、盲目抢救，使事故进一步扩大。
（三）事故性质
这是一起因工程施工单位施工设计方案考虑不仔细，审查人员对设计方案审查不严，从业人员对氮气吹扫后煤气管道内富含高浓度氮气的危害性认识不清，在未制定现场生产安全事故应急救援预案的情况下，盲目进入管道内作业及抢救而发生的重大责任事故。
3.整改措施
（一）十七冶、冶钢公司应认真吸取“ 1.12”重大氮气窒息事故教训，举一反三，在全公司范围掀起学习《安全生产法》的新高潮，提高广大干部职工的安全意识，杜绝各类安全生产事故的发生。
（二）进一步健全、完善各项安全生产管理制度，健全各岗位人员安全生产责任制，制订针对性强的作业规程和安全技术措施，确保全公司安全生产。
（三）对全公司重大危险源（点）进行一次全面清查，消除事故隐患，组织制定并实施本公司的生产安全事故应急救援预案。
（四）对冶钢煤气防护站工作人员必须进行严格的培训，刻苦训练紧急情况下救护技术，并实地举行演习，对氧气呼吸器定期进行检测校验，以确保紧急情况下正常的工作。
（五）进一步加强对从业人员的安全培训教育工作，提高从业人员安全生产素质，切实加强全员安全教育和新工人“三级”安全教育，同时还要加强安全管理人员、特种作业人员的安全培训，做到先培训，合格后安排上岗。

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XX炼铁厂“7.7”建筑拆除坍塌事故

2006年7月5日，XX公司炼铁厂（以下简称：炼铁厂）4＃高炉停炉大修。7月7日上午11时左右，现场作业人员在拆除距地面11m-17m高的栈桥1＃、2＃皮带通廊时发生坍塌，造成7人受伤，其中5人经送医院全力抢救无效死亡，2名伤者中1名已伤愈出院，1名在院治疗，伤情稳定。事故直接经济损失约120万元。

1. 4＃高炉大修工程的基本情况
2005年6月1日，XX集团公司正式批准炼铁厂4＃高炉大修工程，工程总造价6.48亿元。
4＃高炉大修工程包括槽前系统、糟下系统等其它系统。2006年5月16日，XX集团公司通过XXX招投标公司，将槽前系统项目发包给XX建工集团有限责任公司修建公司（以下简称：修建公司；集团施工资质为冶炼工程总承包壹级，钢结构工程专业承包壹级，房屋建筑工程施工总承包壹级，已取得安全生产许可证），其中事发栈桥1＃、 2＃皮带通廊的拆除工程属槽前系统。6月26日，XXXXXX有限公司（原为XX矿建公司以下简称：XXXXXX公司；公司施工资质为矿山工程施工总承包贰级，房屋建筑工程施工总承包贰级，爆破与拆除工程专业承包贰级。已取得安全生产许可证）接到槽下系统的中标通知书。
7月2日、3日，槽前和槽下拆除工程分别开始。其中XXXXXX公司将槽下拆除的劳务工作交由陈某施工队，但双方未签订劳务施工合同。陈波，男， 34 岁，XXXXXXXXX区人，从 2003 年开始，便借用一些单位资质，组织民工承接拆除工程。
槽前和槽下拆除工程开始后，由于槽前系统的4＃高炉栈桥1＃、2＃皮带通廊头部正好占住了槽下系统的拆除通道，为便于施工，经过XX4＃高炉大修工程指挥部（以下简称：指挥部）协调，该皮带通廊的拆除施工由修建公司调整到XXXXXX公司后（注：未签署正式书面协议），实际上由陈波施工队承担。
2.事故经过
2006年7月3日，陈某组织民工开始对4＃高炉栈桥1＃、2＃的皮带通廊进行拆除作业时，先用氧割割除通廊上部的屋架、檩条、水平支撑、彩板瓦等钢结构。7月7日上午 11时左右，作业人员王某一、王某二用氧割割除了通廊的最后一面屋架，蔡某一、蔡某二、罗某、卢某、梅某泛等人在用铁锤破碎通廊上铺设的预制板时，通廊失稳发生坍塌造成通廊上作业的7名人员从高处坠落，其中蔡某一、蔡某二、罗某、卢某、梅某等5人死亡，王某一、王某二2人受伤。
3.事故现场勘察情况
（一）事发皮带通廊的屋架、檩条、支撑均为钢结构，其轴线为东西走向，西高东低，低端二柱为钢筋混凝土结构，标高为10.766m；高端立柱为钢结构，标高为17.4m；通廊宽度为7m，跨度为29.345m，楼面板为预制钢筋混凝土小槽板，屋面板为彩板瓦。拆除前，皮带通廊处于安全状态。
（二）事发时钢结构通廊析架上部的屋架和檩条、水平支撑、彩板瓦已全部被切割完，通廊上的皮带机也已拆除。
（三）事发后通廊西侧上架距离高端支点18m处向东凸弧弯曲，高端支点第六立柱至低端已落地，高端主柱向东倾斜，廊架与此连接，低端已脱离立柱全部坠至地面。
4.事故原因
（一）直接原因
事发皮带通廊的拆除任务被调整到XXXXXX公司后，陈某施工队首先拆除了通廊析架上部的屋架、凛条、水平支撑等承重的关键钢结构，破坏了通廊整体钢结构应力，通廊处于失稳状态。加之作业人员用铁锤对通廊上铺设的预制板破碎时，对本已失稳的通廊造成冲击，导致通廊整体坍塌。
（二）间接原因
（1）陈某违反《安全生产法》、《建筑法》和《建设工程安全生产管理条例》的有关规定。私招乱雇民工，在未编制拆除专项施工方案和开具施工小票、未对作业人员进行安全教育培训和安全技术交底的情况下，组织人员盲目拆除。
（2）XXXXXX公司违反《安全生产法》和国家建设工程管理的有关法律法规，对使用的劳务队伍资质审查不严，工程“以包代管”，存在明显管理缺陷。
（3）XXXXXX监理公司违反《安全生产法》和国家建设工程监理的有关法律法规，对施工现场的安全监管不力，未有效制止拆除施工单位的违规行为。
（4）指挥部对拆除工作组织协调不力，对合同和拆除施工现场的安全管理不到位，未督促修建公司与XXXXXX公司及时办理相关交接手续，未及时制止陈波劳务队违规拆除。
5.防范措施
（一）事故发生后，事故调查组立即责令4＃高炉所有施工项目全面停工整顿，并设置警戒区，24小时保护事发现场，防止次生事故发生。为确保社会稳定和XX正常的生产经营秩序不受影响，XX集团公司办公室、工会、保卫部迅速成立事故善后工作专班，督促做好伤亡人员的善后工作。
（二）事发当日，A市政府立即责成安监、建管等部门结合夏季高温和全市在建工程实际，迅速召开建筑工程安全工作会议，通报“7.7”事故清况，传达省、市领导有关指示精神，充分吸取事故教训，举一反三，加强管理，杜绝类似事故再次发生，同时部署在全市工即开展在建工程的安全大检查。
（三）7月8日，XX集团公司要求下属各工程项目部召开紧急会议，通报事故情况，组织事故现场观摩，重新学习《安全生产法》、 《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规和“5.24”全国建设安全生产工作会议及“6.27”XX建设工程安全管理工作现场会议的精神，认真查找施工管理上存在的安全问题和薄弱环节。举一反三，吸取教训。严格落实各项规章制度，确保施工安全。
（四）7月20日至9月15日，为进一步加大XX建设工程现场的管理力度，XX集团公司、XXXXXX公司分三个阶段开展了技改、检修工程的安全专项整治。重点是各项管理工作是否按照国家强制性法律法规的要求严格落实。工程指挥部、监理公司、施工总包单位对各分包单位的管理情况；各施工单位安全生产责任制的建立、安全技术措施方案的制定和报审、施工现场安全措施的落实情况等。对于在检查中发现的不具备施工条件的单位，坚决下达停工整改令；对于将工程分包给不具备相应资质条件和将分包工程再次进行非法转包的以及安全素质较差的单位，则一律清除出XX市场，同时严格追究有关主管部门和领导的管理责任，坚决制止工程违法分包、转包的行为，确保XX建设工程的施工安全。

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☆山东魏桥创业集团有限公司“8.19”铝液外溢重大事故

2007年8月19日20时10分左右，位于山东省滨州市邹平县境内的山东魏桥创业集团下属的铝母线铸造分厂1#混合炉发生铝液外溢重大事故，造成16人死亡、59人受伤（其中13人重伤），估算事故直接经济损失665万元。

1.事故单位基本情况
山东魏桥创业集团有限公司是和日本伊藤忠合资的企业，注册资金16亿元，有子公司21家、纺织分厂126个、员工16万人、总资产375亿元；滨州魏桥铝业科技有限公司是魏桥创业集团下属的全资子公司，注册资金7亿元，有4个氧化铝分厂、5个电解铝分厂和1个铝母线分厂。
铝母线铸造分厂是滨州魏桥铝业科技有限公司所属铸造公司出资建设的全资工厂，总投资420万元，于2006年10月开工建设，无正规设计单位设计，由江苏华能建设工程集团有限公司负责施工，南通瑞达监理有限责任公司实施监理，2007年7月6日完工投产，铝母线年设计生产能力3万吨。铝母线铸造分厂铸造车间主要设备有：6台由哈尔滨松江电炉有限公司生产的40吨混合炉，3台由昆明重工生产的16吨普铝铸造机,4台铝母线铸造机。
2.事故经过
2007年8月19日16：00，山东魏桥创业集团所属铝母线铸造分厂生产乙班接班组织生产，当班在岗人员27人，首先由1#40吨混合炉向1#水平铸造机供流生产铝母线，因结晶器漏铝，堵住炉眼后停止铸造。
19：00左右，1#40吨混合炉开始向2#16吨普铝铸造机供流生产普通铝锭，至19：45左右，1#混合炉1#炉眼铝流量异常、出现跑铝，铝液溢出流到地面，部分铝液进入1#铸造机头部分配器下南侧的回水坑内，熔融铝液与水发生反应, 形成大量的水蒸气，体积急剧膨胀,在一个相对密闭的空间中,能量大量聚集无法释放，约20：10发生爆炸。
事故造成厂房东区8跨顶盖板全部塌落，中间5跨的钢屋架完全严重扭曲变形且倒塌，南北两侧墙体全部倒塌，东侧办公室门窗全部损毁。1#16吨普铝铸造机头部由西向东向上翻折。原铸造机头部下方地面形成9m×7m×1.9m的爆炸冲击坑。1#炉与2#炉之间的流槽严重移位。两台天车部分损坏。临近厂房局部受损。
3.事故原因
（一）直接原因
当班生产时，1#混合炉放铝口炉眼砖内套(材质为炭化硅)缺失（是否脱落或破碎，由于现场知情人全部在事故中遇难，现场反复搜寻炉眼砖内套未果，目前难以判断事故前内套的真实状态），导致炉眼变大、铝液失控后， 大量高温铝液溢出溜槽，流入16吨普铝铸造机分配器下的循环冷却水回水坑，在相对密闭空间内，水与铝液接触后产生大量蒸汽， 并伴随生成原子氢的反应，压力急剧升高，能量聚集发生爆炸。
（二）间接原因
（1）该工程由无设计资质的单位进行设计。该工程由山东魏桥铝电有限公司设计，该单位无设计资质。
（2）设计图纸存在重大缺陷。铸造机循环水回水系统设计违反了排水而不存水的原则。该厂铸造车间回水管铺设角度过小, 静态时管内余水达到管径的三分之一，回水坑内水深达到约0.92米，循环水运行时回水坑内水深约1.28米, 正常设计应为约0.175米, 上述情况的存在造成铝液流出后与大量冷却水接触发生爆炸。
（3）工厂现场建设施工违反设计。一是将1#铸造机北侧和2#铸造机南侧的回水坑表面用30cm混凝土浇铸封死，导致大量铝液与水接触后产生的水蒸汽无法释放，能量大量聚集，压力急剧升高爆炸。二是厂房东区原设计为三条20kg铸造机生产线，现场实际安装了4条生产线，造成现场通道变窄，事故发生时影响现场人员撤离，是事故发生后人员伤亡扩大的原因之一。
（4）现场应急处置不当。该厂应急预案第二条第五款规定：“如炉眼砖发生漏铝，在短时间处理不好，应及时撤离现场”。而当班人员发现漏铝后，二十分钟未处理好，当班人员不但未撤离，反而更多人员涌入，是导致事故伤亡扩大的重要原因。
（5）工厂制定的部分工艺技术和安全操作规程未履行审核和批准程序，也无发布和实施日期，且内容不明确、不具体，如放铝口操作未对控流、放流和巡视检查作出规定。
（6）工厂制定的应急预案不符合规范要求，内容缺失，可操作性差。无应急报告程序、联络方式、组织机构和应急处置的具体措施。

jiangxian

未签安全协议开孔作业、珠光砂涌出掩埋民工

一、事故经过

由于水钢氧气厂3＃制氧机组空分塔内有V701、V703、V706、V708、V1、V7、V8阀门存在泄漏和严重跑冷现象，造成空分工况调节困难，影响生产稳定，更换塔内这些阀门，必须将空分塔内珠光砂全部扒出。故在此次检修中安排空分塔扒、装珠光砂检修项目。2006年1月5日氧气厂计划当晚21时进行扒珠光砂作业,因空分塔内容器温度达不到工艺要求（此时，空分塔顶温度为－173.1℃，未达到－30℃左右的温度）,因此，该厂部决定将扒砂时间推迟到转天6日上午进行。

2006年1月5日，下午17：30左右，氧气厂机动科黄某，通知包工头陆某将扒砂民工在1月6日早8点带到厂大门口集中。黄某早上8点进入氧气厂时，未见施工民工在厂门口，待8：20黄某再次来到厂门口，此时民工已陆续到达厂门口，黄某电话通知厂安全科李某到场进行安全教育。李某回答说：“没有签安全协议，不能进厂，我不能先教育”。黄某找毕某汇报，毕某叫黄某向厂领导汇报，黄某到调度室向厂领导汇报，陈副厂长说：“安全协议未办，绝不能干活，我们协调办理安全协议的事情”。严副厂长叫黄某和他到安全科处理安全协议的问题，在此期间，氧气厂保卫科邓某已进行消防教育后去开科务会。在此过程中141名扒砂民工，在手续不完备的情况下，已进入工作现场，（民工如何进入厂区作业，省安监局事故调查组正有待落实）。

制氧车间3＃机长林某早8点左右安排罗某、张某、赵某到3＃制氧机空分塔顶拆卸塔顶人孔板螺栓，将人孔板拉出缝隙，安排蒋某、蔡某、杨某拆卸塔底四个人孔板部分螺栓，为扒珠光砂作业做准备。塔底每个人孔板共有28个螺栓，其中1＃、3＃、4＃人孔上、下对角各留一颗螺栓未动，2＃人孔有上、下对角留三颗螺栓未动。

9点27分，厂调度杨某向3#制氧机机长林某下达停止空压机运行、停止塔内加热的指令。9点32分，空压机停止运行，3＃机机长林某安排上述操作人员按停止加热程序进行塔上关闭吹出阀、加热阀作业。在9点35分左右主控室在场人员刘某、林某看见门窗外有大量珠光砂粉尘飞扬，待视线清晰后，刘某到现场观看，发现东西侧有大量珠光砂堆积。

3＃机长林某准备向3＃制氧空分塔内容器进行充氮保压，在作准备工作时发现东侧珠光砂快速流出，有人被埋，立即到主控室电话通知厂调度杨某，时间为9:51分（发生事故时间），同时组织当班人员进行抢救。

3#制氧机空分塔高48510mm，容积2000m3，珠光砂量约2000m3，涌出量为1300m3--1350m3，大量的涌出的珠光砂将现场部分作业的民工淹埋，导致10人被淹埋，当场在1#、2#人孔侧救出3人，7人被淹埋的民工救出时已窒息死亡，21人被珠光砂沫侵害眼部、呼吸道，送往水钢医院住院治疗。

一、事故原因

1、空分塔下人孔板被取下，由于珠光砂流动性强，导致珠光砂瞬时大量涌出，将在场等待装砂作业民工淹埋是造成本次事故的直接原因。

2、氧气厂扒珠光砂作业，在机动处未下达批准外委施工手续，也未到安全处办理安全协议审批手续，擅自开工是本次事故的主要原因。

3、氧气厂安全技术规程没有明确规定排砂人孔的开度大小，安全技术规程不健全。凭经验开人孔板是本次事故的原因之一。

说明1：以往打开排砂人孔板均由制氧车间操作工具体操作，在生产科、机动科、厂领导及施工方均在场进行确认的情况下，方可进行开孔板作业。

说明2：开孔板作业的方法，一般是先卸掉下部螺栓并松开上部螺栓，缓慢将人孔盖板底部移开，视珠光砂的流出量的大小决定移开人孔板下部的开度。此次，未按上述操作方法开人孔板，何人将人孔板取下，省安监局事故调查组正在调查。

handin

hylgxygb 发表于 2010-1-24 15:50
违章操作导致手夹
一、事故经过
2006年4月2日，某钢铁公司铁样检验一班化验工兰某戴上线手套，1人在生铁 ...

不应该戴的戴了

薄报会

handin 发表于 2013-9-30 23:58
不应该戴的戴了

如果是皮手套应该可以！

841674239

冶金事故的相似性很高