事故案例分析

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[推荐]滴血的祈祷 沉重的思索(重大安全事故点评)
2004年，中国经济社会继续保持了强劲的发展势头，人民生活水平稳步提高。然而，在国泰民安、万象更新的主旋律中，还夹杂着一些不和谐的声音---本不该发生的灾难。突如其来的矿难、空难、沉船、火灾、瘟疫、车祸等灭顶之灾，使许多可爱可亲的生灵在瞬间永远离开了我们；破碎的家庭、悲怆的泪水、凄绝的呼唤，深深地撞击着我们的灵魂。天灾，抑或人祸？悲剧何以不再重演？坚强而又脆弱的生命何时才能有一个安全家园？我们怎样把GDP中的生命代价降到最低……

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中国全力阻击禽流感
[事件经过] 2003年年底，亚太地区爆发高致病性禽流感。韩国最早报告禽流感疫情，随后扩展到日本、泰国、越南、马来西亚、柬埔寨、美国、加拿大、德国等国。
2004年1月23日，广西隆安县丁当镇一个体养鸭场发生禽只死亡，经当地兽医部门初步诊断为疑似高致病性禽流感，当地政府立即按规定将病例送国家禽流感参考实验室进行病原分离和鉴定， 1月27日国家禽流感参考实验室最终确诊为H5N1亚型高致病性禽流感。1月26 日，湖北省武穴市一林场养鸡专业户和湖南省武冈市一养鸭户也出现禽只死亡，当地兽医部门初步诊断为疑似高致病性禽流感。疫情来势汹汹，仅仅一个月时间，中国疫点由3个增加到49个，发生疫情的省份从３个扩大到16个。

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[防控措施] 为确保人民群众身体健康，全国上下开展了一场阻击禽流感的行动。疫情紧张的时刻，共和国总理赶赴疫区，和疫区百姓的双手紧紧相握。疫点被迅速封锁，3公里范围内的家禽全部坚决扑杀，并实施无害化处理；疫区周边5公里范围内实行强制免疫；对疫点、疫区和受威胁地区，进行了大面积消毒；对疫区周边10 公里范围内的活禽市场实行强制关闭。中央和各级地方政府迅速制定的对强制扑杀、免疫的补偿政策，其中中央用于禽流感防治的各项支出超过2.75亿元，地方各级财政安排防治资金超过5.54亿元。在防治禽流感过程中，中国共扑杀900万只家禽，没有一人感染禽流感。2004年3月16日，中国政府宣布：全国已确诊的49起高致病性禽流感疫情被全部扑灭。至此，中国政府经过50天的艰苦工作，取得了禽流感防治的阶段性重大胜利。

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[点评] 刚刚走出非典阴影的中国，又经受了禽流感危机的考验和洗礼。2003年春季的抗击非典，2004年年初的防控禽流感，充分体现了党和政府在对待和处理紧急事件时的人文关怀，实证检验了我国公共卫生事件应急控制体系。从某种程度上说，我们应当感谢非典，正是非典的经验与教训，才使人们在面对突如其来的天灾时，显示出前所未有的从容与理性，得以在短期内制服了肆虐骇人的禽流感。
禽流感的爆发虽然只是一种人们无法预料的不可抗力，但其蔓延和扩散却折射出传统的生产和生活方式面对新型传染病的诸多不适应，更给人们带来诸多警示和教训。一是控制疫情绝不是封锁消息和放大群众恐慌。控制疫情的首要任务是遏制愚昧与无知的蔓延，多渠道传递疫情及相关防治的科学知识，消除对传染病的恐惧心理，是战胜任何疫情的基础。二是瘟疫的传播扩散具有许多不可控因素，一夜之间可能蔓延到大江南北。因此，建立推行快速、公开、透明、客观准确的疫情报告制度，形成从上到下，由点到面的疫情信息网络，才能为遏制疫情提供可靠的第一手依据。三是必须本着科学的态度，按照科学的规律，采取科学的措施，是取得防控疫情胜利的关键所在。禽流感既不是问题的开始，更不是问题的结束。在未来的岁月里，我们还可能面对其它类型的疫情。下一次疫情来临，我们应如何应对？这也许是大家最关心的问题。

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北京密云灯会特大伤亡事故：
大型集会活动的惨剧
[事件经过] 2004年2月5日晚7时45分，在北京市密云县密虹公园举办的密云县第二届迎春灯展的第六天，因游人拥挤致使云虹桥上人流密度过大，秩序混乱，部分游人在桥西侧跌倒后相互挤压，造成特大伤亡事故： 37人死亡，37人受伤。
[事故原因] 一是担任安全保卫工作的密云县城关派出所没有履行安全保卫职责，有关人员擅自压缩执勤人员、推迟上岗时间，工作失职渎职。二是灯展主办方安全保卫方案不落实，有关部门职责落实不到位。三是灯展活动安全保卫小组没有要求负有安全工作责任的成员单位制定详细的安全防范措施；未设立现场指挥协调机构监督检查。

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[处理结果] 2004年 2月24日北京市检察院以涉嫌玩忽职守罪对密云县城关派出所原所长孙勇、政委陈百年实施逮捕。11月26日，北京第二中级人民法院做出一审判决，孙勇、陈百年以玩忽职守罪分别被判处三年有期徒刑。12月20日，北京市高级人民法院对该案终审宣判，依法驳回两名被告人的上诉请求，维持原判。
密云县委书记夏强受到党内警告处分。密云县县长张文引咎辞职，同时被免去县委副书记、常委、委员的职务。密云县委副书记陈晓红，被撤销党内职务。密云县副县长王春林，受到行政记大过、党内警告处分。其他８名事故责任人也分别受到党纪、政纪处分。

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[点评] 这是2004年新年伊始的第一起特大安全事故，而纵观整个事件的发生原因我们不难发现，主办方对活动的安全方案没有做出足够的事前安排和应急预案，负责安全保卫职责的派出所存在渎职失职行为，最终导致了悲剧的发生。其实，在过去已有过类似的教训，但并未引起我们的足够重视。更让人不可思议的是，在密云灯会踩踏事故后，又连续发生了多起因疏导组织不善，导致人群拥挤相互踩踏致人死伤、引发火灾等危害人民群众生命财产安全的事件：2004年2月15日下午2时15分，浙江省海宁市黄湾镇五丰村一土庙发生特大火灾，共造成39人死亡，4人受伤。2004年11月12日晚8时38分，河南罗山县天龙市场一个马戏团演出时大篷突然坍塌，造成2人死亡，79人受伤。这些血淋淋的教训无时无刻地警示着我们，任何大型集会活动如开晚会、搞庆祝、节假日的旅游景区等组织管理，首先考虑的应该是如何保障安全。在活动组织之前不仅要有详细周密的预案，而且需要对所有的可能引发事故的安全隐患进行逐一排查，活动期间应把安全措施严格落实到位，绝不能抱有丝毫侥幸心理，切莫让喜庆的活动变成悲伤的祭奠。忽视安全就是漠视生命，麻痹大意等于草菅人命！

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吉林中百“2.15”特大火灾：
一烟头吞噬54条生命
[事件经过] 2004年2月15日9时许，位于解放大路与长春路交会处的吉林市中百商厦伟业电器行雇员于红新不慎将吸剩的烟头掉落在仓库地上，在并未确认烟头是否被踩灭的情况下离开了仓库。烟头引燃仓库内的可燃物后，引发火灾，造成54人死亡、70人受伤、直接经济损失400余万元的严重后果。

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[事故原因] 经调查认定，导致事故发生的直接原因是：中百商厦“伟业电器”员工于红新将点燃的香烟掉落在库房中，引燃地面纸屑、纸板等可燃物发生火灾。导致事故发生的主要原因是：中百商厦没有严格落实《消防法》关于法人单位逐级消防安全责任制和岗位消防安全责任制的有关规定；制定的火灾应急疏散预案没有落实且未组织过演练；违章将商厦北墙外的自行车棚改建为简易仓库后，没有落实消防部门下达的限期整改通知要求；经营管理混乱，超范围租赁经营舞厅项目，忽视对该舞厅的消防安全监督管理；火灾发生后，安全保卫人员没有组织三楼和四楼人员疏散，有关人员没有及时报警。吉林市商业委员会对中百商厦管理不力，对商厦在消防安全管理和企业经营管理上存在着问题失察。吉林市消防、工商、城市管理等有关职能部门没有切实履行职责，对中百商厦存在的火灾隐患、经营管理混乱等问题没有严格督促落实整改。吉林市人民政府有关领导对安全生产监管不力，没有履行应尽的布置、检查消防安全工作责任。
[处理结果] 吉林市委副书记、市长刚占标，作为安全生产工作第一责任人，对事故发生负有重要领导责任，引咎辞去了吉林市市长、吉林市委副书记、常委、委员职务。

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吉林市副市长蔡玉和，对事故发生负有重要领导责任，受到党内警告和行政记大过处分。
吉林市商业委员会主任、党委书记刘文彬，对事故发生负有重要领导责任，受到党内严重警告和行政降级处分。
吉林市商业委员会副主任、党委常委杨开宝，对事故发生负有主要领导责任，受到撤销党内职务和行政撤职处分。
事故中分别涉嫌失火罪、消防责任事故罪、重大责任事故罪的吉林市中百商厦总经理刘文建等7名直接责任人员被移交司法机关处理。2004年7月10日，吉林省吉林市船营区人民法院对吉林市“2?15”特大火灾案作出一审判决。被告人于红新犯失火罪，被判处有期徒刑7年；被告人刘文建、赵平、马春平犯消防责任事故罪，分别被判处有期徒刑6年、5年和4年；被告人陈忠、曹明君犯重大责任事故罪，分别被判处有期徒刑3年6个月和3年；被告人李爱民犯重大责任事故罪，但鉴于其犯罪情节轻微，依法免予刑事处罚。　

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[点评] 吉林中百大火是近年来最为严重的火灾，与密云灯会踩踏事故相隔了仅仅10天。这先后两起典型的人祸灾难，引起了国务院的高度关注。按照温家宝总理提出的“事故原因不查清不放过，事故责任者得不到处理不放过，整改措施不落实不放过，教训不吸取不放过”的“四不放过”原则，有关人员受到了严肃处理，也因此掀起了安全事故高官问责的高潮。专家认为，高官承担责任有四个层面：一是承担道义上的责任，向受害者和公众负责；二是承担政治上的责任，也就是向执政党和政府负责；三是承担民主的责任，向选举自己的人民代表和选民负责；四是承担法律的责任，要向相关法律规定负责，看是否有渎职的情形存在。为官一任，保一方平安，是一个地方和部门领导的职责所在。出了问题，当然要有关领导承担起应负的责任，这既是官员的法定义务，也是为官的潜在风险。
在吉林中百特大火灾之前，频频发生的火灾早已向人们敲响了消防警钟。许多人们依然记得， 2002 年6月16日，北京 “蓝极速”网吧纵火案，造成25人死亡。2003 年11月3日，湖南省衡阳大火使20名消防官兵牺牲。这些惨痛的教训实在太多、太昂贵，它使我们意识到，“生命高于一切，安全重于泰山”的理念不应停留在口头和文字上，只有把它变成每一个人的自觉行动，才会从根本上堵塞消防安全漏洞。

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阜阳毒奶粉：“大头娃”的祸根
[事件经过] 2003年11月，安徽省太和县三堂镇一位叫高政的普通农民，作为阜阳劣质奶粉受害儿童的家长，在为救治孩子花光了所有积蓄，并目睹了其他受害儿童的惨痛遭遇后，毅然决然地走上了艰难的维权之路，由此揭开了阜阳奶粉案的黑幕。2004年12月4日，高政被央视评为2004年度法治人物。
安徽阜阳劣质奶粉事件经有关媒体披露后，引起社会强烈愤慨和国家的高度重视。国务院迅速派出调查组赶往阜阳市，会同安徽省政府展开全面调查，基本查清了阜阳劣质奶粉的致病原因、危害范围及其生产源头、销售渠道和销售范围等，并组织当地医疗机构对受害婴儿进行了救治。经国务院调查组核实，阜阳市因食用劣质奶粉造成营养不良189例、死亡的婴儿共计12人。阜阳市查获的55种不合格奶粉共涉及10个省（自治区、直辖市）的40家企业。扣留、封存、暂停销售奶粉10多万袋；立案查处涉嫌销售不合格奶粉案件39起，打掉生产及分装窝点4个，刑事拘留47人，留置审查59人，宣布正式逮捕31人，依法传讯203人。

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[处理结果] 按照国务院要求，监察部在安徽省监察厅和有关部门的配合下，对阜阳劣质婴儿奶粉事件有关监管者的责任问题进行了调查处理。给予阜阳市人民政府市长刘庆强行政记大过处分；给予分管工商工作的副市长马明业党内严重警告、行政记大过处分，并责令辞职；给予分管卫生工作的副市长杜长平行政记过处分；给予市政府副秘书长周云莲撤销党内职务、行政撤职处分；给予市工商局局长周毅生党内严重警告、行政记大过处分，并责令辞职；给予市工商局分管市场监管的副局长杨伟撤销党内职务、行政撤职处分；给予市工商局公平交易局局长杨树新开除党籍、行政开除处分，并移送检察机关对其徇私枉法问题作进一步调查；给予市卫生局局长曹化之党内严重警告、行政记大过处分；给予市卫生局分管食品卫生的副局长丁丽玲党内严重警告、行政记大过处分，并责令辞职。
阜阳市质监局局长何涛，受到行政警告处分；阜阳市质监局分管行政执法工作的副局长朱兰英，被行政记过。阜阳市质监局颍州分局局长蒋仁，被行政记大过，并责令辞职；颍州分局分管执法打假工作的副局长汝坤，受到行政撤职处分；颍州分局分管质量监督工作的副局长吕芳，受到行政记过处分。
安徽省阜阳市自2004年8月6日公开审理第一件劣质奶粉案件以来，已审结此类刑事案件15件22人，除2 名被告人因情节轻微，被依法宣告免予刑事处罚外，其他20名被告人均被判处有期徒刑，刑期最长的为8年，最短的为6个月，5年以上有期徒刑的8人，4年以下6个月以上有期徒刑的12人。阜阳市颍泉区工商所原副所长白启祥、李亭君在处理举报劣质奶粉案件中，因徇私情私利，违法调解、伪造材料、改变刑事案件的性质，共同构成徇私舞弊不移交刑事案件罪，分别被判处有期徒刑2年6个月和2年。
[点评] 食品安全关系到千家万户，从街头早点到家庭餐桌，从集体食堂到高档餐馆，人们都希望吃到放心食品。然而阜阳奶粉、龙口粉丝和四川泡菜等食品安全事件，以及2004年5月广东发生的“夺命酒”致69人甲醇中毒、9人死亡的惨剧，反映出我国食品安全问题的严重性和普遍性。有资料显示，我国每年食物中毒超过20 万人，“问题食品”平均每天毒倒国人达500人以上。究其原因，当前食品安全存在六大隐患：首先是种养殖环节的污染问题，非法使用违禁药物现象严重。其次是食品生产加工企业多、小、散、乱，大多不具备生产合格食品的必备条件。三是食品流通秩序比较乱，一些食品批发市场缺乏有效的安全检测手段和质量控制措施，甚至成为假冒伪劣食品集散地。四是一些经营企业贪图私利，蓄意出售过期或变质食品现象屡禁不止。不法食品生产经营者时常伪造标识、滥用标识，欺骗和误导消费者。五是农村食品安全工作相对薄弱。不法分子往往将假劣食品销往农村集贸市场和小卖店，农民购买食品时容易买到假冒伪劣产品，蒙受损失。六是消费者特别是低收入社会群体图便宜的心理给问题食品制造了客观上的生存空间，使不法分子有机可乘。

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消除问题食品必须要从生产环节入手，狠抓流通销售，对食品安全的全过程进行有效的动态监管。卫生、工商、质监等有关部门应加强合作，协调联动，共同打击，让问题食品无法生产、无处销售、无地藏身。消费者在购买食品时，亦需擦亮眼睛，防止上当受骗。中国农业大学食品工程学院教授、农业部农产品质量监测中心副主任黄昆仑认为，应尽快推广国际公认的最有效最经济的食品安全体系，把食品的危害分析与控制贯穿于所有的食品生产行业与整个生产过程，做到防患于未然。

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旅游安全之祭??黄河小浪底沉船事故
[事件经过] 2004年6月22日20时左右，来自开封兴化精细化工厂的129名职工，在乘坐“明珠岛1号”、 “明珠岛2号”游船游览小浪底库区的返航途中，突遇强风暴雨。“明珠岛2号”不幸翻船，船上69人落水。在历时12天的搜救打捞过程中，打捞人员在以船体为中心、半径30米水域内进行了反复搜寻，并潜入稀泥浆在沉船上层客舱寻找，没有发现失踪人员。经专家会诊，由于“6?22”小浪底事故沉船已全部陷入泥层，没有打捞起来的失踪人员大多应集中在沉船下层船舱，已无生还可能，打捞出的可能性基本没有。2004年7月4日，“6?22” 黄河小浪底沉船事故打捞工作宣布结束，经最终核查，27人获救，其中1人在送往医院途中死亡，打捞出19具遗体，23人将长眠于黄河水底。

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[事故原因]　有关方面认为至少有三方面原因导致了沉船灾难。一是违规出航。事故发生时，黄河小浪底水库正在进行调水调沙，小浪底库区和当地旅游管理部门已明令自6月15日至7月10日严禁旅游船在库区行驶。但“明珠岛2号”严重忽视调水调沙期间禁止船只航行的禁令，在未办理出航签证手续的情况下擅自出航。其二是超载行驶。“明珠岛2号”核载人数为52人，超载17人。而且该船没有按规定配备救生衣。其三是景区秩序混乱，忽视安全检查管理，以致酿成“明珠岛2号”遭遇强风暴翻沉的特大事故。 [处理结果] “6?22”小浪底水库沉船事故的4名责任人因涉嫌重大责任事故罪被依法逮捕。他们是小浪底明珠岛旅行社有限公司董事长张宗敏、总经理刘三喜、船队队长刘东武、船长李小会等四人。
[点评] 据悉，在这起特大事故发生前，库区就发生过两次因风浪太大引起的翻船事故，造成20多人落水， 2人死亡。人们不禁要问：事故发生之前并非没有预兆，却为什么没有引起旅游管理部门的重视，直到发生了 “明珠岛2号”的惨剧？禁航期间许多游船置禁令于不顾，依然正常揽客出航，这是管理部门视而不见还是另有隐情？一直关注小浪底沉船事故的武汉大学教授李南翔说，在国外，水库及周围是不允许闲人进出的，一是出于安全考虑，二是出于环保考虑，违反者要严厉处罚。而在我国，一些水库普遍存在各种旅游娱乐项目，而且安全也得不到保障，在群体漠视安全的情况下，重大安全事故极易发生。
近年来，我国的旅游业不断升温，各种旅游开发项目蜂拥而上，但忽视环境保护和游客安全方面的考虑，仓促上马必然漏洞百出。黄河小浪底沉船事故的惨痛教训，敲响了旅游业的警钟：要保证游客高高兴兴来，平平安安回家去。