（申请加入精华）危险化学品事故案例大集合（精品贴）

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1988年10月22日，高桥石化总公司炼油厂小凉山球罐区，由于操作人员操作失误，又未及时改正，造成液化气爆燃事故，26人死亡，15人烧伤，直接经济损失98万元。
　　
　　事故经过：
　　
　　10月21日23时40分，操作工陆某某在班长张某某的监护下，在三区14号球罐开阀放水，由于不按操作规程办事，致使液化气与水一起排出。23时50分，门岗保安人员发现车间有异常气味，当即找当班班长询问，班长回答说没有问题。至22日0时05分陆某某关闭脱水阀时，液化气已外溢约9．7t。22日0时45分，门岗保安人员觉得有问题，又再次找到这位班长，班长答应尽快处理。门岗仍不放心，又立即向保安队书记反映。书记亦觉得有问题，让其向保卫科反映；保卫科又让其找值班室，值班室主任立即给当班班长打电话询问。但是，这样转来转去贻误了时机，22时1时07分，通过污水池扩散到罐区西墙外民工棚的液化气与明火相遇，发生爆炸。在连续沉闷的爆炸声中，南北约350m，东西250m的地带腾起熊熊大火。消防队接到警报后虽然及时出动30多辆消防车奋力扑救，但是仍造成几十人伤亡。
　　
　　事故分析：
　　
　　经事故调查组调查分析，这是一起由违章操作、纪律松弛、管理混乱、领导官僚主义引起的重大责任事故。造成事故的原因，一是按规定，放水时进口阀和出口阀应切换开关，可是操作时阀门却全都打开。二是班长在接到门岗保安人员报告后麻痹大意，既不认真查找原因，又不向领导汇报。三是事故当天班上有7人，其中3人脱离岗位去菜地拔葱准备做饭；到23时，又有2人关门睡觉。四是小凉山球罐区民工棚安有炉灶，严重违反了有关的安全规定，但各级领导及安全人员却熟视无睹，无人制止。
　　
　　事故教训与防范措施：
　　
　　从这起事故发生发展的过程来看，不发生事故属于偶然，发生事故属于必然。对这起事故的发生，炼油厂的领导和油罐区主要负责人责无旁贷，要负主要责任，不仅要对事故的发生负主要责任，而且要对造成事故的原因也要负主要责任。炼油厂领导的责任主要是任人不当，监督检查不严；油罐区主要负责人的责任则是严重的失职渎职，应该依法追究其法律责任，严肃处理。
　　
　　对类似事故的防范措施，特别重要的一条就是要增强领导干部的安全意识、责任意识，领导干部如果本身就不重视安全，那么必然会影响到安全管理工作，影响到下面的工作人员。如果说什么是最严重的事故隐患，领导干部不重视安全工作应该是最大最严重的事故隐患。在企业安全检查工作中，如果发现这样的问题要及时解决，该撤职的就撤职，该调离的就调离，不能心慈手软、姑息迁就，不能留有隐患。

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某化工厂在气相色谱仪开机过程中，由于操作人员的疏忽大意，致使色谱仪发生爆炸。本文对事故的原因和责任进行了分析，提出了在仪器的开停机过程中的注意事项，以及加强操作人员安全教育的建议。

    关键词：气相色谱仪；氢气；爆炸；事故分析

    1.事故经过□ 2001年9月5日10时，某化工厂净化工段化验室班长张某让当班人员黄某对二楼一色谱仪开机，黄某将色谱仪通入载气氢气后，打开主机开关，当打开加热控制器开关2min后，仪器发生爆炸，致使仪器前门飞出打在2m外的实验台上，严重变形；幸好黄某打开加热开关后，转到仪器侧面检查柱尾气，未造成人员伤害。


    2.原因分析

    2.1 直接原因□经事后调查分析，色谱仪内一色谱柱被卸走，导致大量氢气泄漏到色谱柱箱内，与柱箱内空气混合达到爆炸极限，当开启箱内加热丝开关，使加热丝加热烧成红色，产生明火引起爆炸。

    2.2 主要原因□该操作工黄某在开机前未按规程要求操作，对色谱柱箱内所有连接处未进行试漏。如果当时打开色谱柱箱，就会发现缺少一根色谱柱，不致于使氢气大量泄漏于柱箱内。

    2.3 其它原因

    2.3.1 该仪器停机后未按要求对仪器的载气进出口进行封堵，对仪器未作很好的保护，而在下次开机前很容易让人省去试漏这一项工作。

    2.3.2 由于该仪器是进行临时样品分析的，1个月前还曾使用过，在停机过程中，原仪器维修工将仪器内一色谱柱卸走，又因其在此期间调离本岗位，未对仪器情况进行严格交接，致使黄某在开机时免去试漏这一程序。

    2.3.3 班长张某对本化验室仪器情况了解不全面，未能协同操作人员在开机前对仪器进行全面检查。

    3 事故责任分析

    3.1操作人员黄某未按气相色谱仪操作规程操作，是导致这场事故的主要原因，黄某有不可推卸的责任。

    3.2本化验班长张某缺乏责任心，让没有开机经验的黄某独立操作，对可能发生的问题没有足够的认识。

    3.3原维修工也负一定的责任，对备用机器内的物品随便拆用，停机时未按要求对仪器载气进出口进行封堵，同时调走前未对仪器进项严格交接。

    4 事故教训□随着科学的发展，气相色谱仪越来越受到分析检验者的青睐，它以用样少、快速、灵敏度高、价格低廉等特点，越来越多地走进工厂化验室、科研单位，然而，如何正确使用色谱仪是至关重要的。应从此次事故中认真吸取下列教训。

    （1）提高职工对各类仪器操作技能，特别是开机、停机，了解仪器存在的危险因素，加强对职工的安全教育。

    （2）进一步健全各类仪器操作档案，其中包括开机时间、使用情况、停机时间、停机原因，以及检修情况、完好性等。

    （3）有条件的应当设专人对某些仪器进行日常维修，包括开、停机等，严禁操作人员进行除使用以外的其它操作。

    （4）各级主管领导也应将色谱仪开停机作为一项重要工作，随时掌握各台仪器的运行情况，确保万无一失。

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2000年12月30日，山东省肥城市某化肥厂发生一起爆炸事故，2名职工遇难，6人轻度划伤。肥城市政府及时组织有关部门对事故进行了调查。
一、事故经过
2000年12月30日17时11分左右，合成操作工突然发现直径1000mm合成塔底部有泄漏现象，在立即采取紧急停车措施并向调度报告的瞬间，发生了爆燃(时间为17时12分)，事故发生后，立即采取了一系列紧急扑救措施，至18时20分事故得到全面控制。经查，爆燃是由直径1000mm合成塔底部副线异径管爆裂引起的，爆燃将在路上行走的本厂2名职工当场烧死，并有6人被爆燃引起的冲击波震碎的门窗玻璃划成轻伤。
二、事故原因
根据事故发生的情况综合分析，发生这次异径管爆裂引起爆燃的主要原因是异径管所使用的钢材，由于长期处于200℃左右使用，碳向晶界析出，介质中的游离氢向钢材中扩散，并在晶界与碳结合形成甲烷，导致晶界严重开裂和材料基体严重脱碳。晶界开裂和脱碳导致材料的严重脆化和强度降低。所以此次事故性质被确定为非责任性事故。
三、今后应采取的防范措施
1．根据这次事故发生的原因，该化肥厂已将现直径1000mm合成系统和原直径800mm合成系统的异径管全部由20号钢换成了15CrMo(15铬钼)材质的异径管，同时对相关的高压管道也进行了更换。
2．事故发生后，该化肥厂立即委托泰安市化工压力容器监测站对直径1000mm合成塔和直径800mm合成系统的高压管道和高压管件进行了全面检验，并在全厂范围内进行以安全生产为中心的大检查。
3．严格按照国家有关规定，进一步做好压力容器和压力管道的检验管理工作，缩短对压力容器和压力管道的检验周期，增加检验次数和抽检比率。进一步提高压力容器和压力管道检验的质量与水平，从制度上进一步完善，从措施上抓好落实，并逐渐纳入经济责任制的考核。
4．进一步抓好企业的安全生产工作，完善规章制度，强化生产现场管理，使职工自觉遵守安全操作规程，坚决杜绝违反劳动纪律的现象，确保企业的安全生产。

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2001年6月18日，云南某化工厂发生一起高空坠落事故，造成1名临时工重伤，直接经济损失4万余元。��  
    1.事故经过��
    6月18日，云南某化工厂临时工X某在普钙厂化成皮带周围做清理卫生工作，当X某打扫完化成皮带周围卫生后，看到提升机周围石棉瓦上还有物料。由于在防护栏杆（栏杆高度为0.9m，栏杆距提升机的距离为0.26m，提升机的宽度为0.8m）内扫不到石棉瓦上的物料，就翻越栏杆到石棉瓦（石棉瓦上未搭跳板）上铲料，已经铲了部分物料，在继续铲料的过程中，石棉瓦被踩断，发生坠落，造成重伤（坠落高度为5.4m）。��
    2.事故原因分析��
    1）临时工X某打扫卫生的区域本身就是合同规定的承包工作范围内容，临时工必须做好此项工作，如工作场所存在不安全因素，也应由临时工自己想办法采取安全措施后再行处理，或者向普钙厂提出要求给予帮助解决，但X某在工作时事先未向普钙厂提出有关安全方面的要求。在没有采取任何安全防范措施的情况下就翻越栏杆到石棉瓦上作业，即在石棉瓦上作业未搭跳板，违反“石棉瓦上不固定好跳板，不准作业”的规定，是导致事故发生的直接原因。��
　　2）临时工队负责人有责任对其所雇临时工进行安全教育培训和管理的义务，但该负责人未做好安全教育培训和管理工作，也由于临时工顶岗人员更换频繁，其安全教育培训工作跟不上人员变动，导致所雇临时工安全意识淡薄，自我保护能力差。
��  3）用人单位在工作过程中由于监督管理不到位，工作安排上也存在一些问题，对此事故也负有一定的监督管理责任。
��  这起事故的发生过程较为简单，即X某违章作业是导致事故发生的直接原因。但临时工队负责人对此次事故负有管理责任，即对所雇临时工安全教育培训和监督管理工作不到位。另外用人单位也有一定的监督管理责任。从这起事故中可以看出，大部分企业对临时工、民工、季节工等的安全管理以及用工方面存在不同程度的问题，也就是说对临时工等的管理较薄弱或者说还是处于空白。��
    3.事故防范措施��
    1）加强对所雇临时工的管理，认真做好安全教育培训工作。提高临时工的安全意识，不断增强其自我保护意识。��
　　2）严格遵守各项安全管理规定或安全操作规程，杜绝违章作业。��
　　3）加强监督检查力度，及时纠正违章违纪行为，杜绝同类事故再次发生。��
　　4）临时工队、用人单位要加强沟通，协调联系，及时处理工作过程中暴露出的问题。
��  4.事故教训
��  虽然这起事故较小，但其暴露的问题较为普遍，目前很多企业都不同程度存在此类问题，如职业危害严重、危险性大的作业转包给临时工队来完成，临时工老板只顾眼前利益，不为其所雇临时工提供有关安全防护用品、用具等。对临时工、民工等管理工作还未列入正常的安全生产管理工作中来。重正式职工，轻临时工、民工的管理思想是严重错误的，希望用人单位领导引起高度重视，把临时工、民工等的安全生产管理工作列入议事日程，与本单位员工同等管理。

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一、事故经过  
                        
    1998年2月7日20时46分，某化工厂电仪车间维修仪表工张某和李某，接受检查维修成品车间2#高炉炉顶超压放散阀任务后，2人立即带上工具，赶到检修现场。当班操作工杨某与赵某将控制系统由自动改为手动，并进行了自动阀开关阀门、手动阀开关阀门试验。试验完成后，确定了故障检修点，张某与杨某口头约定不再启动自动阀门。这时，张某开始检修，李某负责监护。23时15时，高炉原料罐已装好原料向炉内放料开车，于是，操作工杨某就按照常规将系统由手动改为自动，将自动放散阀自动关闭，致使液压缸推杆下移，将正在检修该阀门的张某的左手手指截断4根，仅剩大拇指独苗一个，张某顿时疼昏过去，虽被及时送医院救治，但落下了终身残疾。   
                        
二、事故原因  
                        
    1．电仪车间仪表工张某严重违反设备安全检修规程。检修作业不办证，也不挂“禁止启动”警示牌，只是与操作人员口头协议交待一下了事。操作人员在接到开车指令一时疏忽操作失误，致使张某断指受到伤害，是此次事故发生的主要原因。  
                        
    2．检修作业监护人李某严重失职，是个聋子耳朵——摆设。没有尽职尽责，违章作业、违章操作没有及时制止，视若罔闻，没有起到一个监护人的作用，是发生此次事故的重要原因。  
                        
    3．操作人员杨某严重违反操作法，开车前对检修的设备阀门不认真仔细检查，不验收、不确认，接到指令盲目开车，麻痹大意，是造成此起伤害事故的另一个重要原因。  
                        
    4．维修工严重违反设备安全检修规程，操作人员严重违反操作法，说明该厂安全管理不严格，员工安全技术素质低，安全意识差。该厂重生产轻安全的思想严重，也是此起伤害事故必然发生的一条原因。  
三、事故预防措施和应吸取的教训  
                        
    1．该厂针对这起事故，责成安全环保部门下基层蹲点该车间，协助该车间建立健全相配套的安全管理制度，并要求严格执行。加大对违章作业行为的纠查和考核力度，从严格到严厉进而到严酷，加强安全责任制的层层落实。  
                        
    2．在全厂范围内开展反违章作业、反违章操作、反违章行为大讨论，进行安全管理制度教育。首先从思想上进行落实，极力消除麻痹思想，杜绝胆大、冒险、侥幸、蛮干等违章行为。  
                        
    3．在生产操作班开展岗位练兵活动，重温操作法。要求人人做到操作工六严格，即：严格执行交接班制度；严格执行操作法；严格进行巡回检查；严格控制工艺指标；严格遵守劳动纪律；严格执行安全规定。以此提高全体员工的安全意识和增强全体员工的安全生产责任感。  
                        
    4．严肃认真落实责任追究。根据事故“四不放过”原则，除查明事故原因，开展事故现场教育，制订严密的预防事故措施外，述对此起事故的相关责任人进行了严厉的追究。以此起到对全公司员工的安全警示教育作用。

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摘要 介绍了云南省普吉桃源村昆明奥珊工贸开发有限公司炼油厂的一次火灾事故经过，分析了事故发生的原因，提出了预防措施。

    关键词 炼油；火灾；原因分析

    2004年10月10日，云南省普吉桃源村昆明奥珊宏工贸开发有限公司炼油厂突然起火，近20t的油料被大火吞噬。50多名消防战士，冒着危险与大火搏斗1.5小时，在油料罐即将爆炸前，将大火扑灭。由于扑救及时，油罐未出现爆炸，大火没有造成人员伤亡，直接经济损失达数万元。

     1、事故经过

     2004年10月10日13时30分，该炼油厂4#炉突然起火。见到起火后，2个工人急忙取来一些被水润湿的麻袋，去压盖起火的锅炉，可是效果很小，他们又找来了4只灭火器，2大2小，可是2只小的灭火器内，居然没有喷出一点泡沫。待用大灭火器进行灭火时，上窜的火焰已经有10余米。起火的4#炉旁堆放有50桶每桶200kg的煤焦油，而在4#炉内还有经过第一次加工后留存的4t混合油，与4#炉相邻的2#炉内还有2t左右油料，搅拌机中还有5t煤焦油。一旦这些油料都燃烧，炉内油料极可能发生爆炸。2名工人被吓得逃出了加工车间，急忙去报了“119”，而此时已经是起火后半小时了。

    14时9分，接到火警的消防队员赶到火常当时的火焰已经将4#炉包围，火势很大，已经快接近其他的几个炼油炉。由于是油料起火，消防人员用了2t泡沫灭火剂、15t水才将火势控制住，并为炙热的锅炉进行全面降温，由于扑救及时，油罐没有出现爆炸。15时29分，炼油厂大火全部扑灭，没有造成任何人员伤亡。这个面积约400m2的炼油厂，其1/4都被大火摧毁，高约10m的厂房顶棚，已被烧得瓦穿梁塌，就连支撑用的金属支架也变了形。

     2、事故原因分析

    煤焦油是一种粘稠状的黑褐色液体，比水重，主要含有苯、甲苯、二甲苯、萘、蒽、菲等芳烃，以及芳香族含氧化合物（如苯酚等酚类化合物），含氮、含硫的杂环化合物等等。煤焦油成分极其复杂，可采用分馏的方法，即利用煤焦油中各种化合物沸点的不同，把煤焦油分割成不同沸点范围的馏分。□该炼油厂正是将回收来的煤焦油倒入一个加温锅炉内，然后烧煤为锅炉加温，锅炉内的煤焦油随着炉温的升高而汽化蒸发，这些油蒸气又通过一套冷却装置，冷凝后变为一些液态或固态的分解物，这其中就有一部分是具有燃烧价值的液态油料。这些经过提炼加工后的油，可以出售到一些餐馆作为燃油灶的油料。

    经全面调查分析，认定此次事故原因如下：2.1工人违章操作工人在清理炼油炉内的油渣时，由于操作不恰当，致使油渣飞溅遇明火而发生燃烧。2.2缺乏必要的消防安全意识和必备的灭火常识□本来初期火灾较小，只要处理得当，火势是可以控制的，但在扑救过程中，工人缺乏灭火技能，加之灭火器材严重不足，因而火势蔓延，造成重大损失。

     3、预防措施

    （1）强化人的素质，提高从业人员的业务和操作技能。教育从业人员在作业过程中，应当严格遵守安全生产规章制度和操作规程，加强培训，努力提高安全生产技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不能上岗作业。

    （2）强化管理，狠抓安全规章制度的落实，真正把“以人为本，安全第一”落到实处。

    （3）发现火灾应立即拨打“119”报警，正所谓“报警早，损失少”。

    （4）一定要在火灾初期阶段，根据具体情况，用各种消防器材，抓紧时间扑救；切不可惊慌失措，延误时机，使火灾扩大。

    （5）消防水、手推车式和手提式泡沫、干粉灭火器等要配备充足，维护保养完好，随时处于备用状态。□发生事故，严格按“四不放过”原则进行严肃处理，决不姑息迁就。

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摘要 介绍了云南省普吉桃源村昆明奥珊工贸开发有限公司炼油厂的一次火灾事故经过，分析了事故发生的原因，提出了预防措施。

    关键词 炼油；火灾；原因分析

    2004年10月10日，云南省普吉桃源村昆明奥珊宏工贸开发有限公司炼油厂突然起火，近20t的油料被大火吞噬。50多名消防战士，冒着危险与大火搏斗1.5小时，在油料罐即将爆炸前，将大火扑灭。由于扑救及时，油罐未出现爆炸，大火没有造成人员伤亡，直接经济损失达数万元。

     1、事故经过

     2004年10月10日13时30分，该炼油厂4#炉突然起火。见到起火后，2个工人急忙取来一些被水润湿的麻袋，去压盖起火的锅炉，可是效果很小，他们又找来了4只灭火器，2大2小，可是2只小的灭火器内，居然没有喷出一点泡沫。待用大灭火器进行灭火时，上窜的火焰已经有10余米。起火的4#炉旁堆放有50桶每桶200kg的煤焦油，而在4#炉内还有经过第一次加工后留存的4t混合油，与4#炉相邻的2#炉内还有2t左右油料，搅拌机中还有5t煤焦油。一旦这些油料都燃烧，炉内油料极可能发生爆炸。2名工人被吓得逃出了加工车间，急忙去报了“119”，而此时已经是起火后半小时了。

    14时9分，接到火警的消防队员赶到火常当时的火焰已经将4#炉包围，火势很大，已经快接近其他的几个炼油炉。由于是油料起火，消防人员用了2t泡沫灭火剂、15t水才将火势控制住，并为炙热的锅炉进行全面降温，由于扑救及时，油罐没有出现爆炸。15时29分，炼油厂大火全部扑灭，没有造成任何人员伤亡。这个面积约400m2的炼油厂，其1/4都被大火摧毁，高约10m的厂房顶棚，已被烧得瓦穿梁塌，就连支撑用的金属支架也变了形。

     2、事故原因分析

    煤焦油是一种粘稠状的黑褐色液体，比水重，主要含有苯、甲苯、二甲苯、萘、蒽、菲等芳烃，以及芳香族含氧化合物（如苯酚等酚类化合物），含氮、含硫的杂环化合物等等。煤焦油成分极其复杂，可采用分馏的方法，即利用煤焦油中各种化合物沸点的不同，把煤焦油分割成不同沸点范围的馏分。□该炼油厂正是将回收来的煤焦油倒入一个加温锅炉内，然后烧煤为锅炉加温，锅炉内的煤焦油随着炉温的升高而汽化蒸发，这些油蒸气又通过一套冷却装置，冷凝后变为一些液态或固态的分解物，这其中就有一部分是具有燃烧价值的液态油料。这些经过提炼加工后的油，可以出售到一些餐馆作为燃油灶的油料。

    经全面调查分析，认定此次事故原因如下：2.1工人违章操作工人在清理炼油炉内的油渣时，由于操作不恰当，致使油渣飞溅遇明火而发生燃烧。2.2缺乏必要的消防安全意识和必备的灭火常识□本来初期火灾较小，只要处理得当，火势是可以控制的，但在扑救过程中，工人缺乏灭火技能，加之灭火器材严重不足，因而火势蔓延，造成重大损失。

     3、预防措施

    （1）强化人的素质，提高从业人员的业务和操作技能。教育从业人员在作业过程中，应当严格遵守安全生产规章制度和操作规程，加强培训，努力提高安全生产技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不能上岗作业。

    （2）强化管理，狠抓安全规章制度的落实，真正把“以人为本，安全第一”落到实处。

    （3）发现火灾应立即拨打“119”报警，正所谓“报警早，损失少”。

    （4）一定要在火灾初期阶段，根据具体情况，用各种消防器材，抓紧时间扑救；切不可惊慌失措，延误时机，使火灾扩大。

    （5）消防水、手推车式和手提式泡沫、干粉灭火器等要配备充足，维护保养完好，随时处于备用状态。□发生事故，严格按“四不放过”原则进行严肃处理，决不姑息迁就。

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一、事故经过2003年1月8日15时15分，某化工集团公司新上片碱装置凉水塔突然发生火灾，经公司消防人员奋力扑救，半小时后大火熄灭，但火灾现场已是一片废墟，2台凉水塔全部烧毁。

    二、事故原因□这2台凉水塔均属玻璃钢结构，内部填料极易燃烧。事故发生前，主体安装工作已经基本结束，只剩余部分电气线路的安装正在进行中。电气施工人员安装电源线套管时，在没有办理动火作业证的情况下，也没有采取任何的安全防护措施，就用电焊在凉水塔顶部焊接固定电源线套管，焊渣将凉水塔内部填料引燃，将2台凉水塔烧毁，直接经济损失达40余万元。

    三、责任分析

    1.违章动火。工作人员没有按要求办理动火作业许可证，在无任何安全保护措施的情况下私自动火，严重违反了相关安全管理规定。

    2.安装施工人员全部是电气安装人员，在没有电气焊特殊工种专业操作资格证的情况下，私自进行焊接作业，纯属违章操作。□四、事故教训□此次事故是典型的因违章操作引发的事故。早在1999年10月份，该公司曾经发生过因违章动火造成火灾，导致2台凉水塔烧毁的事故。然而，在不到4年的短短时间里，同样的恶性事故再次发生，反映了该公司安全管理中存在严重的问题。□ 1.安全教育效果差。虽然平时采取了培训、考核等多种形式的安全教育，但效果不尽理想。同样的事故重复发生，说明了仍有部分职工安全意识淡保□ 2.项目施工安全管理存在不到位的情况，项目负责人不能对施工过程中的安全问题进行全过程监督，才导致私接电源、违章动火、无证作业等不安全现象的出现，引发事故。

    3.专业化管理上还存在着死角。在对各工种人员，尤其是特殊工种人员的持证上岗、持证操作等问题上，监督、考核不及时、不严格。

    五、采取的措施

    事故发生后，该公司领导及各级管理人员从上到下都进行了深刻的反思。所有的管理人员及检修人员都实地观看了火灾现场，通过现场教育让所有的员工都了解了事故的真相、事故原因，以及给企业带来的危害和造成的影响，特别是事故责任人给个人及家庭带来的损失。另外，事故发生后，公司各级安全管理层都深入开展了杜绝“三违”活动，在安全制度的完善，安全措施的检查、考核上做了进一步的规范，强化安全培训，全面提高员工的安全技能。

    一起氧气瓶爆炸事故的分析

    福建省东南电化股份有限公司

    一、事故经过与情况

     1.事故经过

     2004年7月17日11时，正在进行地下管网改造施工的某市政府东院，工人气焊时氧气瓶发生爆炸，1名妇女当场被炸死，另1名离出事地点几十米远的妇女被爆炸炸飞的铁片砸死，另有4人在事故中受伤。

     2.事故情况

    事故调查表明，爆炸的氧气瓶是某氧气充装站充装的，该充装站在没有对气瓶进行充装前的预检、确认瓶内介质、做好预检记录的情况下，对气瓶进行了充装。加上没有对充装后、出库前的气瓶进行复检，也没有做复检记录，造成充装和出库的氧气瓶混有可燃气体，埋下了隐患；导致用户在打开瓶阀、点燃焊枪施焊时，发生爆炸；造成死亡2人、伤4人的严重后果。

    二、事故性质和原因

     1.事故性质

    根据事故情况的调查，可以认定该事故为责任事故，并且，属于重大死亡事故。

     2.事故原因

     1）直接原因：氧气瓶在充装前，瓶内已含有与氧气混合后，具备爆炸特性的可燃气体。

     2）主要原因：a.氧气充装站在氧气瓶充装前，没有对气瓶进行预检。b.氧气充装站充装了未经预检的气瓶。c.氧气充装站在氧气瓶充装后，未进行复检。

     3）重要原因：氧气充装站在气瓶充装过程中、充装后和出库前，没有对气瓶进行瓶体温度变化的检查。

     4）其他原因：①氧气充装站的主要负责人和现场专职安全员没有很好履行安全生产监督管理的职责。对现场巡检不足或对违规行为纠正不力。□②操作人员安全素质差，没有严格遵守安全生产规章制度和执行安全操作规程，对违规操作习以为常。

     三、事故责任划分

     1.充装前该氧气瓶的用户使用氧气不当。可燃气体倒灌进了氧气瓶而没发觉，还把该氧气瓶送氧气充装站充装。该氧气瓶的用户应对此次爆炸事故承担直接责任。

     2.氧气充装站的预检人员没有对充装前的气瓶逐只进行包括确认瓶内介质的预检，没有预检记录。氧气充装站的预检人员应对该事故承担主要责任。

     3.氧气充装站的充装人员充装了未经预检的气瓶，应对该爆炸事故承担主要责任。

     4.氧气充装站的充装人员在充装过程中，没有适时对气瓶的瓶体温度変化逐只进行监测。因而未能及时发现瓶内混入了可燃气体的气瓶充装时的异常升温（因为混入的可燃气体和氧气发生了放热反应，如：氧化还原反应CH4+2O2CO2+2H2O+825.0kJ）。氧气充装站的充装人员应对此次爆炸事故承担重要责任。

     5.氧气充装站的主要负责人和现场专职安全员对充装前没有预检，无预检记录；充装中没有监测瓶温；充装后没有复检，也无复检记录，违反该充装站《工作质量管理手册》规定的不安全行为没有及时制止，更没有提出限期整改意见，对此类违规现象熟视无睹，没有很好履行安全生产监督管理的职责。氧气充装站的主要负责人应对此次爆炸事故承担领导责任；现场专职安全员应对此次事故承担管理责任。

     6.对充装站的安全生产负有监督管理职责的地方政府有关职能部门疏于对该充装站的监督管理，应对爆炸事故承担一定的责任。

    四、事故教训和整改建议

     1.事故教训

    此次事故带来的血的教训，再一次向人们敲响了警钟：氧气充装站的生产者和氧气瓶的使用者应该熟悉《安全生产法》，贯彻执行《气瓶安全监察规定》（国家质监总局令2003年第46号），绷紧安全这根弦。对职工加强遵守安全生产规章制度、严格执行安全操作规程的日常安全教育。确实履行安全生产监督管理的职责，力争把事故消灭在隐患状态。

     2.整改建议

     1）建议氧气充装站的技术负责人，对本站的《工作质量管理手册》重新审查一遍。重点放在各充装环节的可操作性上。譬如：基于目前在用的检测瓶内介质的抽样分析方法，无法完成每天待检的数百瓶甚至更多氧气瓶的预检任务，建议预检工作量大的充装站，改进检测工具和检测方法，从技术本质上来保证预检工作的质量。

     2）建议氧气充装站的主要负责人和现场专职安全员努力寻找现场操作中还存在的种种违规行为，特别是那些见怪不怪的习惯性违规行为，对此提出具有针对性的整改措施，并责令限期完成整改。

     3）建议氧气充装站的主要负责人加强职工的安全教育，严格执行劳动纪律；着力于安全生产规章制度的遵守及本岗位的安全操作规程执行上，大力开展岗位技术练兵。确保每位职工都能熟练掌握各自岗位的操作技能，提高及时发现隐患和自觉改正习惯性违规行为的能力，做到不合格瓶坚决不充装。

     4）建议氧气充装站的主要负责人遵照《气瓶安全监察规定》第二十六条第(一)款：气瓶充装单位应当履行“向气体消费者提供气瓶，并对气瓶的安全全面负责”的规定，对氧气瓶用户进行安全教育和资质审查。确保只向具有安全使用资质的用户供气。

     5）建议对氧气充装站的安全生产负有监督管理职责的地方政府有关职能部门，应按照《安全生产法》、《气瓶安全监察规定》严肃执法。加强对该充装站的监督检查，督促落实气瓶安全充装责任制和安全生产规章制度。发现安全隐患或违规行为，及时予以纠正，并责令限期完成整改。

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1995年3月4日下午2：20分，溧水县南京华晶化工有限公司化工分厂磺酸车间发生1号离心机在运行过程中解体，造成3人死亡的重大死亡事故。

一、事故概况

　　化工分厂磺酸车间于92年10月竣工投产，产品为对甲苯磺酸。工艺上布设离心工段，共四台离心机，离心机的作用为磺酸脱酸(硫酸)用。

　　1号离心机是从原溧水县城郊麻纺厂(现已关闭)购回，该离心机属SS型三足离心机，是用于麻纺产品脱胶用，在本厂使用时间较短，购回时经认定为九成新，当时，配套电机为普通电机，转速为960r／n，后经厂方改造为初速为零最高速为960r/n的调速电机。该离心机于94年8月更换了一只转鼓(现使用的转鼓由原观出铜矿转让)。现已使用两年并历次修理，该离心机其他部件都不同程度的进行过修理或更换部件。

　　1995年3月3日上午8时，1号离心机调速电机控制器内保险丝烧断，经电工曹小荣(经培训取证)检查发现主要是调速电机上测速器受潮，渗水引起短路所致。后经拆出由电工曹小荣在电炉烘干一天。3月4日上午于先宏(车间副主任)指派电工史绍方(经培训取证)去安装测试，使用万用表12×1K测量绝缘程度，指针不动，认为可装，并装好后空试电机时发现调速电机不转，控制器失灵，随即便换上一只新控制器，经快慢反复调试正常后交给班长徐连伙试机，转速额定50-100转／分，于上午10时左右开始投料生产，由操作工陈百根、徐金根一组投料四次，出成品约400kg左右，未发生异常现象，在第五次投料完毕后，即下午2：20分左右，离心机突然解体，外套和机座、机脚向西南方向飞出，离心机内衬向东北方向飞出，将当班正在操作的陈百根、徐金根二人均砸伤，并把距离离心机向4米的吸收工徐孝全同时砸伤，事故发生后，车间人员立即向厂部汇报，全厂全力救护伤者并及时送往县人民医院抢救。徐孝全于当日下午4：00分抢救无效死亡，徐金根经县人民医院紧急包扎后在送往南京的途中死亡。陈百根于3月5日上午6：00分在南京第一人民医院全力抢救无效死亡。
    这起事故造成的经济损失达10.415万元。

　　二、事故原因

　　根据对事故的调查分析和专家组的“技术鉴定报告”，调查组认为这起事故是由于设备老化，腐蚀严重且设备的完好性尤其是安全性（安全系数几乎没有）不能承受离心机工作时突然增大的离心力，因而最终解体造成３人死亡的重大事故。

　　事故原因分析如下：

　　1.事故的直接原因：

　　㈠１号离心机完好程度差，无法保证系统的安全运行:

　　①转鼓与鼓底连结的不锈钢铆钉仅剩总数的１／６，其他代用的螺栓材质差、数量少（仅剩９只），直径小（为Ｍ１０螺栓）在腐蚀条件下工作，强度也下降，所有紧固能力最多只能达到原设备设计要求的１／３左右；

　　②转鼓上应有三道腰箍，而实际上没有，这使得转鼓的抗离心力强度严重下降。转鼓贺周接头的焊缝遇一定的离心力时发生崩绽，断开；

　　③支承转鼓的三只摆杆（三足）内的缓冲弹簧因腐蚀严重不能起调节重心加强稳定的作用，使得离心力在局部增大。

　　㈡因调速电机及电气线路等原因，离心机经常处于较高的转速并有突然增速的条件:
    ①控制电机的调速器所示的转速与实际不符，电机实际转速高于调速器所指示转速20%左右，并带动离心机增速20%以上。离心机的增速使得离心机的离心力得到增加；

　　②插座短路或断路打火使调速电机转速突然增速，使得离心机的离心力突然增大。

　　由于以上两方面的原因，导致在下午上班后的离心机运行过程中，线路发生短路或断路打火，控制器失控，电机增速带动离心机的转速增大，离心力成倍增加（速度是影响离心力最突出的因素）。转鼓由于紧固螺栓断裂以及没有腰箍开始绽缝(焊缝处)，转鼓外缘从圆形向凸轮和漏斗状变化，由于高速旋转的转鼓和物料既产生很大的离心力，同时也产生一个向上方的分力，以致于造成转鼓与鼓底的分离，并击坏了离心机外罩及罩上方的限量周圆罩，因而向一侧飞出并击断了一侧的支承脚飞离了工作平台，飞出的部分虽是向一侧呈曲线状飞离，同时本身还进行着自转，因而增大了作用力和破坏力，导致三人被当场砸伤。

　　2、事故的间接原因

　　(1)公司设备管理职能部门软弱无力，缺乏专门的技术人员及必要的管理手段，公司对新增设备及配件没有严格的入厂检验制度与技术审批制度，对离心机的技术性能和危险性认识不足，也没有充分考虑到磺酸车间离心机的维修、改造能力。公司对离心机等设备的选型、维修、改造、保养、使用等环节没有科学的规定，公司、分厂、车间在设备管理体系方面职责不明。

　　(2)岗位操作规程不健全，操作工没有严格的岗位操作规程可循。

　　(3)安全教育不力，职工的安全知识较差，职工来自农村，文化低、素质差，没有接受过正规的培训和技术教育。公司虽分企业职工技术素质较低，但未经较大努力开展培训等工作。

　　三、事故处理

　　1、磺酸车间副主任于先宏分管车间的设备管理工作，对离心机的安全性能及设备状况未作充分了解，同意几乎没有安全系数的设备进行生产，对安全工作存在严重侥幸心理，对这起事故的发生负有直接责任，建议给予撤职处分。
　2、磺酸车间主任刘传新负责车间的全面工作，是车间安全生产的第一责任人，对安全工作管理不严，车间岗位操作规程不健全，安全工作不到位。对离心机更换转让的旧转鼓及螺栓等重要配件未严格把关。建议给予行政记大过处分。

　　3、公司副经理兼化工分厂厂长陈敬才负责化工分厂的全面工作，是化工分厂安全生产第一责任人，对所属的磺酸车间安全工作管理不严，对决策更换严重不符合要求的离心机转鼓等重要配件负有不可推卸的责任，建议给予行政记大过处分。

　　4、公司分管设备工作的副书记朱法成分管全公司的设备工作，对公司设备管理混乱，对有危险性的重要设备离心机未作检查督促并未提出任何意见，负有管理责任，建议给予行政记过处分。  

　　5、南京华晶化工有限公司经理许秋生负责公司的全面工作，公司制定的安全规章制度在实际工作中没有得到有效贯彻落实，安全工作存在制度不完善、管理不严格、执行不落实等问题且公司设备管理混乱，对该事故应负领导责任，建议公司经理许秋生做出书面检查，在公司大会上检讨，并给予行政记大过处分。

　　6、晶桥乡工业公司(晶桥乡政府安全生产管理职能部门)分管安全生产工作的副书记武林，对华晶化工有限公司的安全生产工作检查督促不力，建议给予行政警告处分。

　　7、晶桥乡乡长冯传生，是晶桥乡安全生产的第一责任人，对华晶化工有限公司发生重大死亡事故负有领导责任，建议给予行政警告处分。

　　四、事故整改措施及建议
    为了认真吸取这起重大伤亡事故的深刻教训，杜绝类似事故的发生，调查组针对事故暴露出来的问题，对事故责任单位提出以下整改建议：

　　1、认真吸取事故教训，进一步提高对安全生产认识，要认真学习贯彻国务院、省、市发布的一系列关于加强安全生产工作的文件，企业转换经营机制过程中，安全工作只能加强，不能削弱。在新建项目，新增设备过程中，要高度重视安全工作并采取切实有效的措施，加强安全工作特别对技术较复杂，危险性大的设备，更要把安全生产工作摆在重要位置，努力消除设备的不安全状态和人的不安全行为，杜绝各类事故的发生。

　　2、必须建立健全以企业法定代表人为第一责任人的安全生产责任制；细化各部门和各级各类人员的安全责任，做到“横向到边、竖向到底”、尤其是车间、工段领导的安全责任要落实到人，工作到位。

　　3、化工企业对员工素质要求较高，公司应全面开展、落实安全教育培训工作，努力提高全厂干部职工素质，尤其是安全素质，要将对干部职工安全教育工作制度化、经常化。重点设备，特种设备的操作人员应先教育培训后上岗作业。

　　4、鉴于离心机属于连续性生产设备，又在强腐蚀的条件下工作，对这类设备要实行定期强制检修更新的制度，做到该降级限制使用的降级限制使用，该淘汰报废的坚决淘汰报废，并制定离心机从选型、安装、使用、维修、改造等环节的管理制度，以防止类似事故发生。

　　5、企业应根据化工部《化工企业安全管理制度》及《南京市化工企业安全管理规定》和国家有关安全标准、规定，对公司的安全规章制度进行一次全面检查并加以修订、完善和补充。要重点制定危险性较大的设备、场所、岗位的安全规定并使之落到实处。

　　6、为认真吸取这次事故的教训，溧水县委、县政府应以两办名义行文，全县通报。

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一、事故概况及经过  

    1987年5月3日22时10分，某化工厂梯恩梯车间发生爆炸，爆炸药量约19吨，死亡职工7人，重伤8人，轻伤52人。整个硝化工房和设备被炸成一片废墟，炸毁房屋面积4281平方米。  

    某化工厂梯恩梯车间建于1970年，1971年正式投产，由于生产任务不饱满，经常处于半停产状态。在16年中，霎计生产时间不足5年。1985年6月起又停产20个月，到1987年2月25日才恢复生产。发生事故的当班是5月3日16时45分接班，17时许，在冷却水质1．5kg／cm2的情况下（按操作要求，冷却水压力为2—5kg／cm2），将三段硝化4、5两机的硝化温度由手控转为自控。约21时50分，5号硝化机的操作工发现硝化机上盖各观察孔冒出少量硝烟，随即硝烟增大，硝化温度上升，硝化机人孔盖被冲开，喷出火焰，发生爆炸。  

    二、事故原因分析  

    这起爆炸事故是属操作工未按工艺规定，在硝化机温升高或是机内突然冒出大量硝烟时，必须立即打开硝化机安气放料阀，将硝化物放入安气水池，而造成的一起重大责任事故。

温馨家园

1986年5月22日，山东省某化肥厂因外供电网停电而检修，检修未结束提前拆盲板，导致爆炸，造成4人死亡，5人轻伤的重大事故。  

    这次趁电网停电机会进行检修的主要任务是，合成车间铜洗再生器更换盘管。凌晨3时，系统停车后，2名操作工根据安全检修的要求，在铜洗氨回收塔出口阀上加堵了盲板，已与半水煤气隔绝，并办好了动火证。10时开始动火检修。白天铜洗再生器内检修工作一直没有问题，到吃晚饭时，还有需要焊接等检修工作没完，打算吃完饭再干。19时器内检修人员离开现场去吃晚饭，此时，铜洗副工段长不了解再生器内动火等检修工作还没有完成，就想乘天还没黑，快把盲板拆掉，怕天黑后不好干。于是他带领1名工人把氨吸收塔出口阀上的盲板拆掉了。事先不了解情况，事后又不向有关人员报告。晚饭后，检修工回到再生器内继续进行检修工作，致使22时15分半水煤气气柜充气放水封开车时，半水煤气顺回收管线倒入再生器管道，由于阀门泄漏半水煤气倒入再生器内，它与空气混合达到爆炸范围，通电焊火花而引发化学爆炸。气浪将检修工人从7m高的平台上推出坠落，当场死亡3人，经抢救无效死亡1人，另有5人轻伤。  

    这起事故的直接原因，无疑是检修未完提前拆盲板造成的。应该说原因和责任都是清楚的。仔细推敲一下，一个基层生产组织和指挥人员，难道他不知道盲板的作用吗?难道他不明白提前拆掉盲板的严重后果吗?从他拆盲板的出发点来看，他是怕天黑不好干而抢时间完成这项工作的。多么好的出发点!惹出了多么大的灾祸!又一次证明安全意识的重要性。其实，他一个人的表现，反映的是当时检修组织管理的不科学，基层管理人员的安全观念多么的淡漠。  

    1．没有办“检修任务书”，不可能执行“五同时”，也使检修工作一开始就处于无序状态。  

    2．不办“检修任务书”，致安全措施无法明确，更不能落实到人。  

    3．根据“厂区盲板抽堵作业安全规程”的规定，检修需要抽插盲板，生产单位应绘制盲板图。何时插、何时抽应注明条件，并只能由项目负责人指挥这项工作，其他任何人都不得越级指挥。目的就是防止条件不到位和中途条件变化，提前抽、插而发生事故。如果这一点认真办了，事故是不可能发生的。  

    4．对于分析合格的动火场所，在动火过程中也要随时进行监测，以免情况发生变化。检修工吃晚饭时，盲板被拆除了，盲板后管道内的可燃气体会反向扩散到再生器内。这就是情况变化了。吃完晚饭再次动火前，如按规定重新分析，就会发现再生器内气体成分的变化，查找原因事故不就避免了吗?在以后的动火过程中，气柜充气、水封放水时，大量半水煤气会倒流入再生器内。如能应用安全仪器随时进行监控，仪器及时报警，检修人员就可以做到及时闭火，迅速撤离。  

    5．企业里凡进行一项工作，尤其是检修工作，首要的组织工作，就是确定一个合格的项目负责人。这位拆盲板的副工段长，不知他是不是这个项目的负责人，如果是，他是不合格的，他不了解情况就去拆盲板，这样糊涂怎能当项目负责人?如果他不是项目负责人，自己去拆盲板，只能说明他有工作积极性，但说明他的安全意识和组织性、纪律性很差。因此，为了防止这样状态的同志一时糊涂制造出事故，组织检修时，安全措施必须落实。这次在氨洗塔出口加盲板后，可以在盲板把或法兰上加挂警示牌，以免盲目积极者乱动。  

    设备检修，尤其是抢修，一定要严密组织，认真准备，安全措施要周全落实，时间再紧也不要盲目抢进度。检修、尤其是抢修发生的事故，在单位时间内频度最高，伤亡人数最多。设备检修、特别是抢修工作的安全，应是各单位安全工作重要一环。

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2004年7月28日，哈尔滨某化工厂6万t/a合成甲醇压缩机放空管遭雷击发生着火事故。  
一、经过  

　　2004年7月28日23时，正值雷雨天气，但设备运行正常。忽然，一声雷鸣过后，巡检工人发现合成压缩机放空管着火。在通知厂领导的同时向厂消防队报警，在消防队和全厂干部职工的努力扑救下，没有酿成重大火灾。  

　　二、原因分析  

　　1.从压缩机密封系统来的密封油气混合物进入油气分离器，分离出的气体（煤气）进入压缩机，分离出的油进入油箱，溶解在油里的蒸气随放空管进入大气。由于当时油气分离器液位低，导致大量合成气进入油箱，随放空管进入大气遭雷击而发生着火事故。  

　　2.由于放空管没有单独避雷设施而遭受雷击，也是发生此次着火事故的重要原因。该厂采取的避雷措施是压缩机厂房上安装避雷带，也借助附近精馏塔上的避雷针进行防雷。由于放空管超过避雷带高度，而精馏塔上的避雷针又不能覆盖放空管，2项措施均未起到作用（后查相关规定所得），因此引发着火事故。  

　　三、事故教训及预防措施  

　　上述分析肯定了这次事故的主要原因是大量可燃气体排入大气和防雷设施不合理造成的，具体防范措施如下：  

　　1.加强巡检，确保油气分离器在工艺指标范围内运行，发现异常马上处理，杜绝合成气向空气中大量排放。  

　　2.按标准正确设置避雷装置。这次事故发生后，技术人员按防雷的基本措施对全厂避雷装置进行了细致的检查，对防雷的薄弱环节进行了改造，增设高性能的避雷器，并进行了合理布置，确保同类事故不再发生。

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一、事故概况及经过  

    1973年7月31日8时，浙江省某市化学工业公司合成氨厂造气车间脱硫1号循环槽发生爆炸，死亡3人，重伤1人，轻伤2人。  

    是日，该厂造气车间变换一组对硫1号循环槽槽体外壁进行除锈防腐，当时有3名工人在循环糟槽盖上用小榔头敲打槽盖上的铁锈，几分钟后循环槽突然发生剧烈爆炸。爆炸时，槽盖西侧入孔处半边的钢板被掀起，将槽盖上的3名工人抛上高空，其中1人被抛至离1号循环槽 55．2米处；1人被抛起后撞在2号脱硫塔外壁10米左右高处；1人落在离1号循环槽16米处，均当场死亡。另外，槽盖上的一块钢板被炸飞出，打在北边脱硫厂房二、三层楼之间的砖墙上，向东掉落到加热器西侧，砸伤1名女工，造成重伤。此外，由于爆炸冲击波震碎脱硫厂房玻璃窗多块，碎玻璃落下时，造成工人轻伤。  

    二、事故原因分析  

    由于脱硫塔中的脱硫液流进循环槽时，溶解态和泡沫态煤气也同时流入循环槽，槽体与大气相通，压力比脱硫塔低。因此，煤气在槽内析出后，与空气混合，逐渐形成具有爆炸危险性的混合气体。当工人用铁榔头除锈时，由于敲打槽盖钢板产生火花，引致爆炸。  

    三、防止同类事故的措施  

    加强全厂含有易爆气体的槽、罐的管理，凡是这类槽、罐，都标明“严禁烟火，严禁敲击”的字样，并加强安全教育，修订和健全安全管理的规章制度，严格执行检修、维修票的审批手续，特别是动火证的审批更须慎重。

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一、事故概况及经过  

    1991年3月6日14时50分，安徽省某县磷肥厂新建4号500吨硫酸罐发生爆炸事故，罐顶盖飞出砸死3人。  

    是日下午，该厂3名机械维修工人，利用乙炔割炬在硫酸罐底部开孔放水，准备接出第二根硫酸罐管道，当焊割工刚把割炬点着火的瞬间，硫酸罐突然发生爆炸，一声巨响，约2吨重的罐顶盖飞出70．4米，磷肥车间3名装运工闻声巨响立即从房内冲出房外场地时，被炸飞的硫酸罐顶盖从空中落下，当场砸死2人，另1人身负重伤，在送往医院抢救途中死亡。直接经济损失约10万元，30米范围内厂房、电气线路被炸毁，全厂被迫停产整顿。  

    二、事故原因分析  

    该事故在既未经批准动火，也未查明能否动火的情况下，车间主任张某违反硫酸罐制作方案，指挥机械维修工人擅自将新建的4号硫酸罐的一根出酸管道（设计为二道出酸管）与总出酸管道联接，导致（92—93％）浓硫酸进入4号硫酸罐内，遇水（罐内因试漏水未放尽）变为稀硫酸，稀硫酸与铁反应产生大量的氢气和热量，突遇明火发生爆炸。

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2000年7月10日12时20分，陕西省渭南饲料添加剂厂内一环氧乙烷计量槽突然开裂，致使液态环氧乙烷喷出汽化发生大爆炸。造成2人死亡，4人重伤，11人轻伤，直接经济损失640万元，其它损失178万元。  

一. 事故经过   

    2000年7月7日16时，渭南饲料添加剂厂因环氧乙烷原料短缺而全厂停车待料。7月9日晚，由辽宁省辽阳市华兴有限责任公司运送的35T环氧乙烷到货，运输工具为汽车槽车。7月10日11时许汽车槽车进入饲料添加剂厂贮罐区即开始卸料。12时20分，合成车间二楼环氧乙烷1＃计量槽突然从下封头和筒体连接环缝处撕裂150mm长的焊缝，液态环氧乙烷在计量槽内2-3KGf/cm2压力下高速喷出后急剧汽化，使周围空间迅速达到爆炸极限，喷出的高流速物料与裂缝处的磨擦产生大量静电，加之合成车间的设备管道无静电跨接装置，随即发生了第一次爆炸并引发大火。一次爆炸使合成车间二层部分建筑倒塌，两名操作工被埋在废墟中。12时30分大火蔓延烘烤引起了距合成车间仅4.5米处的50m3环氧乙烷贮槽内约9吨物料大量吸热汽化，罐内压力急剧上升，贮罐终因超压而爆炸。接到报警的消防人员此时已赶到现场，立即投入灭火战斗。  

    由于爆炸造成大量环氧乙烷泄漏燃烧，使距该贮槽仅6米的汽车槽车被引燃（因槽车当时出料阀没有闭）13时20分，汽车槽罐发生爆炸，爆炸冲击波及热辐射造成现场的消防官兵，周围群众30人受伤，厂内及周围建筑物不同程度受损，爆炸飞溅物同时引起厂区内多处起火。  

    二. 事故原因   

    1、直接原因  

    （1）环氧乙烷1号计量槽，属非法自制容器，制造质量低劣，焊缝、钢板存在着严重不允许缺陷，埋下发生事故的祸根，是造成此次事故的主要原因。  

    （2）生产车间，属于四类易燃易爆生产作业场所，没有按规范设计、安装防静电接地装置，环氧乙烷泄漏汽化后，集聚电荷无法排除，酿成事故。  

    （3）装有环氧乙烷的液化气槽车，没有及时脱离事故现场，导致事故扩大。  

    （4）渭南饲料添加剂厂，对本厂的压力容器、压力管道的安全管理，没有执行国家的有关法律、法规、标准，非法设计、制造、使用、造成各个安全环节严重失控。  

    2、间接原因  

    （1）渭南饲料添加剂厂，擅自在技改项目中增添氯化胆碱合成车间，对安全生产的重要性认识不够，对环氧乙烷的危险性认识不足，安全管理机构、规章制度、操作规程不健全。对有关执能部门检查提出的问题置若罔闻，没有落实整改。整体设计布局不合理，贮罐与贮罐之间，贮罐与生产厂房之间及周围建筑物之间，安全距离均不符合有关规定，导致连锁反应。  

    （2）人员培训教育不到位，特种作业人员没有经过法定部门培训考核，无证上岗作业，安全意识淡薄。厂内安全管理无专职人员，责任没有落实。  

    （3）渭南市临渭区招商区管委会在建设项目中，没有认真履行职责，部门主管和经办人未尽职尽责，使生产储存化学危险品的工厂处于市区、居民区中，管委会领导亦未严格把关，使此次事故的损失进一步扩大。  

    （4）渭南市临渭区计划局作为项目主管单位，没有严格遵照国家关于技术改造项目的有关规定，对渭南饲料添加剂厂饲料添加剂扩建项目进行严格管理，监督不力，没有及时对项目进行全面竣工验收，使可能发生事故的不安全因素没有及时发现。  

    （5）政府有关部门，对民营企业疏于管理，在各自的职责范围内，监督检查不力，对查出问题的落实整改，没有跟踪管理到位。  

    三、这起事故虽然人员伤亡不大，但是损失巨大，影响恶劣，教训极为深刻。为了有效杜绝类似事故的再次发生，必须采取有力的防范措施：  

    1、 这次事故的发生，主要是该厂的建设项目未按国家和省的有关规定进行规划、审批、管理和验收，工厂压力容器、压力管道等设备未进行安装验收、登记、检验、发证。临渭区计划和劳动行政部门，要进一步加大工作力度，要对本辖区的技术改造项目和所有锅炉压力容器进行一次全面的清理检查；公安消防、城建规划部门、招商区等单位要切实负起责任，严把基本建设项目审批与规划。  

    2、 渭南饮料添加剂厂在恢复生产之前应按照有关规定进行“三同时”审查验收，补办手续。

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一、事故经过
     1996年7月17日，某有机化工厂乌洛托品车间因原料不足停产。经集团公司领导同意，厂部研究确定借停产之机进行粗甲醇直接加工甲醛的技术改造。7月30日15时30分左右，在精甲醇计量槽溢流管上安焊阀门。精甲醇计量槽（直径3.5米，高4米，厚8毫米）内存甲醇10.5吨，约占槽体容积的2/3。当时，距溢流管左侧0.6米处有一进料管，上端与计量槽上部空间相连，连接法兰没有盲板，下端距地面40厘米处进料阀门被拆除，该管敞口与大气相通。精甲醇计量槽顶部有一阻燃器，在当时35度气温条件下，槽内甲醇挥发与空气汇流，形成爆炸混合物。当对溢流管阀门连接法兰与溢流管对接焊口（距进料管敞口上方1.5米）进行焊接时，电火花四溅，掉落在进料管敞口处，引燃了甲醇计量槽内的爆炸物，随着一声巨响，计量槽槽体与槽底分开，槽体腾空飞起，落在正西方80余米处，槽顶一侧陷入地下1.2米。槽内甲醇四溅，形成一片大火，火焰高达15米。两名焊工当场因爆炸、灼烧致死，在场另有11名职工被送往医院，其中6人抢救无效死亡。在现场救火过程中，有1人因泡沫灭火器底部锈蚀严重而发生爆炸，灭火器筒体升空，击中操作者下颌部致死。共有9人死亡，5人受伤。
     二、评析
     这是一起违章指挥、违章作业造成的重大死亡事故。在进行焊接作业前，没有与甲醇计量槽完全隔绝，进料敞口与大气相通造成空气汇流，达到爆炸极限；有机化工厂属于易燃易爆区域，为一级动火，但没有执行有关动火规定进行电焊作业，电焊火花引燃进料管口的爆炸混合物，是造成事故的直接原因。安全管理混乱是造成事故的主要原因。在甲醇技术改造项目中，没有施工技术方案和相应的安全技术措施；没有执行一级动火项目规定，擅自下放动火批准权限，动火管理失控；焊接现场没有组织监护措施。领导安全意识淡薄是造成事故的重要原因。根据化工行业《安全管理标准》规定，企业须按3-5‰比例配备安全管理人员，百人以上车间应设专职安全人员，但有机化工厂没有设安全科室和专职安全管理人员，安全措施不落实；没有按规定对职工进行教育培训，职工安全素质差（溢流管上下两头都是法兰螺丝联接，如把两头螺丝卸下，把溢流管搬到非禁火区焊接，完全可以避免事故的发生）。

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1．事故经过  
    2000年夏，安徽省某铁路货运场，3名装卸工卸危险化学品硫酸。按正常程序，他们先将槽车的上出料管与输送管法兰连接好，对槽内加压。当压力达到要求后硫酸仍没流出，随后采取放气减压打开槽口大盖，进行检查，发现槽内出料管堵塞。于是3人将法兰拆开，用钢管插入出料管进行疏通。当出料管被捣通时管内喷出白色泡沫状液体，高达3米多，溅到站在槽上的3人身上和面部。由于3人均没戴防护面罩，当时3人眼前一片漆黑，眼睛疼痛难忍，经用水清洗后送往医院，检查为碱伤害。经半年多的治疗，3人视力均低于0．2不等，且泪腺受损。
    2．事故原因分挤
    经调查了解，该硫酸槽之前用于盛装液碱，此次装硫酸前经过清洗。分析认为，该槽上出料管没有清洗到位，附着干枯的液碱堵塞在出料管下部，当被疏通后由于硫酸压力作用，使碱、反应盐水、酸等先后喷出。
    此事故一方面原因是槽车清洗不到位，另一方面原因是卸酸工未按规定穿戴防护面罩。遇此险情，得不到防护。
    3．事故处理及防范
    事故发生后，货场组织有关部门进行了调查、分析，落实伤员的治疗，分清了责任，并对员工进行教育，开展安全宣传活动。

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一、事故概况及经过  
    1993年11月24日9时40分，山东某化工总厂，造汽车间一台正在运行的废热锅炉突然发生爆炸，爆炸造成3人死亡，2人重伤，4人轻伤。  
    二、事故原因分析  
    1．爆炸的废热锅炉是1991年某化工总厂非法制造的。  
    某化工总厂没有取得劳动部门颁发的压力容器制造许可证，属于无证制造。该设备的制造质量低劣，不符合相应的国家标准的规定，也没有经各项检测、试验，仅凭“测合格”就投入使用。在正式投用前，没有按照国家有关规定到劳动部门办理使用登记手续。1993年11月22日，设备在运行中发生泄漏：该厂在未查清泄漏原因就盲目焊补，并在拆除了安全阀的情况下将设备再次投入使用，未抓住事故苗头，及时采取措施。从设备爆炸形成的破口可以看到，筒体的纵、环焊缝均未完全熔合，焊透，实际是浮焊。设备制造质量差是事故发生的直接原因。  
    2．企业管理混乱。  
    该厂多次违反国家有关规定，特别是在设备上的安全阀被拆除的情况下，仍将设备投入使用，致使爆炸发生，是事故的直接原因。
    三、防止同类事故措施   
    1．压力容器的使用单位要进一步加强学习国务院的《锅炉压力容器安全监察暂行条例》及有关规章，切实增强法制观念，增强安全意识和负起安全管理的责任。  
    2．吸取某化工总厂废热锅炉爆炸的教训，坚决杜绝非法制造和非法使用压力容器，确保安全生产。

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1982年8月7日17时15分左右，山西省某染料厂发生一起3名女工在澡堂洗澡中毒，其中2人死亡的事故。

    8月7日17时13分左右，宗某等3名女工到桃红车间冲洗间洗澡。17时20分许，宗某的妹妹到冲洗间找宗要钥匙时，发现她们3人昏倒在冲洗间内，于是，赶快叫人抢救。人来后，宗妹说，她们3人没有穿衣服，男同志进去不方便，让女同志进去，在场的女工多是年轻体弱的学徒工，抬人很吃力，耽误了一些时间，把人拾出来又误认为是天气闷热中暑，经简单处理，立即送地区医院抢救。途中进行人工呼吸，于17时55分到医院急救室进行抢救，终因多方努力无效，分别于8月8日和19日死亡2人。

    在澡堂洗澡为什么会死亡呢?该厂的事故调查说明了这个问题。

    8月5日21时40分，桃红车间赫尔兹岗位操作工在投一氯化硫(一氢化硫遇水和潮气发生反应，放出氯化氢气体)原料时，因装一氯化硫的坛子老化破裂，不慎将约25kg的一氯化硫撤在二楼地面上，有一部分流到楼下，当班操作工虽然用水进行了冲洗，但不够干净。由于女冲洗间门口的滤机附近地面低洼，冲洗一氯化硫的废水(酸性水)滞留此处。8月7日16时50分，氧化岗位操作工出锅压滤，17时过虑出的硫化碱溶液有少量流到女冲洗间门口的酸性水中，产生了硫化氢气体。17时13分用压缩空气吹滤饼，当时正值微弱的西风天气，加上压缩空气气流，把硫化氢气体赶进女冲洗间，这是造成正在洗澡的女工中毒的主要技术因素。其次，16时50分，硫化车间拼锅完毕，因多硫化锅空气阀门漏气，多硫化产生的硫化氢气体可透过阀门，通过空压管道进入空压包。17时13分，桃红车间氧化岗位用压缩空气吹滤饼，残存在空压包中的硫化氢气体随同压缩空气去过滤机在吹滤饼后，进入附近的女冲洗间，也是原因之一。

    这起事故又一次提示我们，化工厂是危险性大的场所，有毒有害物质多，对于生产装置和人员都必须实行严格管理。不可疏忽大意，否则，就可能酿成重大事故。这起事故，就是明证。

    1．劳动管理不严，纪律松弛。该厂规定18时下班，而17时刚过就有人去洗澡，3名中毒者中，有2名是科室工作人员。可见，该厂劳动纪律之一般。劳动纪律涣散，打破了常规，造成管理秩序的混乱，纪律涣散与事故往往相伴而行。

    2．工业卫生设施管理不明确。车间冲洗间是工业卫生设施，它的主要功能是：1)当工人发生皮肤或粘膜部位被毒物污染或灼烫时，紧急冲淋，这是降低伤害程度的首要措施；2)有毒化学品操作工人，为自身保健和不把毒物带出车间毒害他人，下班后，要冲洗、更衣。根据生产过程的毒害而必须设立的车间冲洗间不应供其他人洗澡。设置地点也要安全、方便。无论从冲洗间的安全性和它的使用对象的管理上，都存在很大缺陷。

    3．设备管理不严格。硫化锅的空气阀门漏，是硫化氢气体倒串的条件之一，这个阀门泄漏应及时检修好。硫化氢气体毒性极高，要严格限制在工艺管理范围内。不给予任何流窜、泄漏的条件。空压包管道上的盲板损坏没有及时修复，使得硫化氢倒串到空压包，使第二道防线也失效。为硫化氢向操作间扩散提供了条件。

    4．已有几起女工发生人身伤害，由于性别差异，男工友抢救时顾虑而延误时间的教训。在当时那种情况下，应以抢救生命、降低伤害为首任。

    如果不漏硫化氢，如果地面不积存酸性水，如果过滤出的硫化碱溶液不随便散流在地上，她们违章洗澡只是个纪律问题，就会不死人了。由这起事故可以看出，企业要搞好安全生产，必须做深入细致的基础工作。

    首先，要不断地对职工进行培训、教育。使干部、工人都能认清本厂生产过程及场所的危险性，知道要从技术和管理两方面采取哪些措施，才能变危险为安全，这样，它们就能理解保证安全措施正常使用和服从管理之必须，使安全生产成为职工的自觉行为。

    第二，为工人提供安全卫生的劳动条件。这是企业遵守(劳动法)最起码的职责，做到这一点，也需要做许多实际的工作，哪一点不落实，就会受到惩罚。这起事故就是很好的例证。

    第三，对生产工艺、设备、装置、设施等都要有一套完整的符合本厂实际的技术规范。并根据生产变化，发布临时指令。

    第四，要建立一套保证技术规范实现的科学管理制度和工作纪律，并严格执行。

    第五，要有科学的管理机构和以责任制为核心的管理机制，保证制度和纪律的正确执行。纪律涣散、管理秩序混乱是安全生产的大敌。

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一、事故概况及经过

    1991年10月8日6时50分，某化工厂中试室，一台生产高分子聚醚的100升高压反应釜突然发生爆炸，联接釜盖和釜体的紧团螺栓被拉断，重量约为80公斤的釜盖飞落到离原地80米远的地方，高压反应釜上安装的安全阀、压力表等也被炸毁。爆炸产生的气浪将房顶掀掉，约20平方米的中试室完全倒塌，三名操作人员当场被炸死。

二、事故原因分析

    经事后调查分析，该起高压反应釜的爆炸是由于超温超压引起的。以环氧乙烷和环氧丙烷为原料生产高分子聚醚的生产工艺要求，操作者严格按规程操作，在加料时皮采用“滴”加法，控制加料量，以避免反应剧烈后失控造成危害。但该厂操作人员违反了操作工艺，采用了“批”加法，一次投料过多，反应速度过快。1991年9月以前，该反应釜在生产过程中曾发生过超压现象，因采取了紧急放空措施，没有发生爆炸。但该厂并没有从中吸取教训，制定严格的操作工艺，按规定调好安全阀的起跳压力，也没有按规定定好爆破片压力。该厂没有对操作人员进行必要的安全教育。10月8日的高压反应釜爆炸完全是由于操作人员违章操作造成的，是一起责任事故。

三、防止同类事故的措施

    1．企业领导应认真学习国家有关规定，提高安全生产意识，增强安全生产责任，必须贯彻“安全第一，预防为主”的方针，管生产必须管安全。  

    2．压力容器的使用和操作人员必须经安全教育、培训合格后方可上岗操作，应值得压力容器安全使用的基本知识，并严格按操作规程操作，不得违章操作。