20世纪70年代末的美国三里岛核电站事故曾引起一阵恐慌，特别是印度的博帕尔农药厂的毒气泄漏事故和前苏联的切尔诺贝利核电站事故等一些巨大的复杂系统的意外事故给人类带来了惨重的灾难。对这些事故的调查表明，人失误、特别是管理失误是造成事故的罪魁祸首。因而，当今世界范围内系统安全理论研究的一个重大课题，就是关于人失误的研究。 由美国空军提出的系统安全理论在空军应用之后，又推广到美国陆军和海军。1969年，美国陆军颁发了MIL-STD-882标准，详细规定了武器系统研究、开发、生产制造及使用维护的系统安全标准。此后，系统安全进人航天、航空及核电站等领域。拉氏姆逊 (J，Rasmussen) 等人在没有核电站事故先例的情况下，应用概率危险评价（Probabilistic Risk Assessment)技术对核电站作了定量的安全性评价，1975年美国原子能委员会发表了WASH一1400报告，轰动世界。 系统安全注重整个系统寿命期间的事故预防，尤其强调在新系统的开发、设计阶段采取措施消除、控制危险源。对于正在运行的系统，如工业生产系统，管理方面的疏忽和失误是事故的主要原因。约翰逊（W. G. Johnson）等人很早就注意了这个问题，创立了系统安全管理的理论和方法体系MORT（ManagementOversight and Risk Tree，管理疏忽与危险树），他把能量意外释放论、变化的观点、人失误理论等引入其中，又包括了工业事故预防中许多行之有效的管理方法，如事故判定技术、标准化作业、职业安全分析(Job Safety Analysis)以及人的因素分析等包括进了管理疏忽与危险树理论中，同时又提出了许多新的安全概念。他的基本思想和方法对现代工业安全管理产生了深刻的影响。 系统安全认为可能意外释放的能量是事故发生的根本原因，而对能量控制的失效是事故发生的直接原因。这涉及能量控制措施的可靠性问题。在系统安全研究中，不可靠被认为是不安全的原因；可靠性工程是系统安全工程的基础之一。研究可靠性时，涉及物的因素时，使用故障（Failure,Fault）这一术语；涉及人的因素时，使用人失误（Human Error）这一术语。这些术语的含义较以往的人的不安全行为、物的不安全状态深刻得多。一般地，一起事故的发生是许多人失误和物的故障相互复杂关联、共同作用的结果，即许多事故因素复杂作用的结果。因此．在预防事故时必须在弄清事故因素相互关系的基础上采取恰当的措施，而不是相互孤立地控制各个因素。 世界是不断运动、变化着的，工业生产过程的诸因素也在不停地变化着。针对客观世界的变化，我们的事故预防工作也要随之改进，以适应变化了的情况。如果管理者不能或没有及时地适应变化，则将发生管理失误；操作者不能或没有及时地适应变化，则将发生操作失误；外界条件的变化也会导致机械、设备等故障，进而导致事故。 尽管人们对事故致因的认识不同，尽管在生产技术发展的不同阶段出现了不同的事故致因理论，但都认为事故是在一系列变化中发生发展的，各种变化对事故具有重要作用。在单一因素归因理论中，强调了事故因果间的连锁变化；在人物合一的事故归因理论中，强调了各种能量间的相互转化；系统归因理论（危险源理论）与现代工业生产状况适应，强调了两类危险源的相互作用和演化，比较系统的说明了事故的根源。但它重在解释事故发生的原因，而变化观不仅强调事故的多因素性，而且强调各种因素相互作用的变化过程，全面解释事故发生发展的过程。把两种观点结合就能够比较全面的认识事故规律。 约翰逊发展了吉布森等人提倡的能量意外释放论，把变化的观点引进到安全管理中，任何事物都在变化之中，管理者应及时发现已经发生的变化并采取相应的措施以适应这些变化。如果不能及时地适应这些变化，则将发生管理失误。企业中各层次的人员都有可能因不能适应变化而失误。 约翰逊（Johnson）很早就注意到了变化在事故发生、发展中的作用。他把事故定义为一起不希望的或意外的能量释放，其发生是由于管理者的计划错误或操作者的行为失误，没有适应生产过程中物的因素的变化，从而导致不安全行为或不安全状态，破坏了对能量的屏蔽或控制，在生产过程中造成损伤。陈宝智教授具体地列举了可作为事故潜在因素的9种变化（包括：企业外的变化和企业内的变化、宏观的变化和微观的变化、计划内的变化和计划外的变化、实际的变化和潜在的或可能的变化、时间的变化、技术的变化、人员的变化、劳动组织的变化、操作规程的变化等），认为事故发生往往是多种原因造成的，包含着一系列的变化一失误连锁。
在系统安全研究中，人们注重作为事故致因的人失误和物的故障。按照变化的观点，人失误和物的故障的发生都与变化有关。例如，新设备经过长时间的运转，即时间的变化，逐渐磨损、老化而发生故障；正常运转的设备由于运转条件突然变化而发生故障等。
在安全管理工作中，变化被看作是一种潜在的事故致因，应该被尽早地发现并采取相应的措施。作为安全管理人员，应该注意下述的一些变化： (1) 企业外的变化及企业内的变化。企业外的社会环境，特别是国家政治、经济方针、政策的变化，对企业内部的经营管理及人员思想有巨大影响。例如，纵观新中国建立以后工业伤害发生状况可以发现，在社会重大变革时期，企业内部秩序被打乱了，伤害事故大幅度上升。针对企业外部的变化，企业必须采取恰当的措施适应这些变化。
(2) 宏观的变化和微观的变化。宏观的变化是指企业总体上的变化，如领导人的更换、新职工录用、人员调整、生产状况的变化等。微观的变化是指一些具体事物的变化。通过微观的变化安全管理人员应发现其背后隐藏的问题，及时采取恰当的对策。
(3) 计划内与计划外的变化。对于有计划进行的变化，应事先进行危害分析并采取安全措施；对于没有计划到的变化，首先是发现变化，然后根据发现的变化采取改善措施。 (4)实际的变化和潜在的或可能的变化。通过观测和检查可以发现实际存在的变化；发现潜在的或可能出现的变化则要经过分析研究。 (5) 时间的变化。随时间的流逝，性能低下或劣化，并与其他方面的变化相互作用。 (6) 技术上的变化。采用新工艺、新技术或开始新的工程项目，人们不熟悉而发生失误。 (7) 人员的变化。人员的各方面变化影响人的工作能力，引起操作失误及不安全行为。 (8) 劳动组织的变化。劳动组织方面的变化，交接班不好造成工作的不衔接，进而导致人失误和不安全行为。 应该注意，并非所有的变化都是有害的，关键在于人们是否能够适应客观情况的变化。另外，在事故预防工作中也经常利用变化来防止发生人失误。例如，按规定用不同颜色的管路输送不同的气体；把操作手柄、按钮做成不同形状防止混淆等。
应用变化的观点进行事故分析时，可采用下列参数作为发现变化的衡量指标：
约翰逊认为，事故的发生往往是多重原因造成的，包含着一系列的变化一失误连锁。例如，企业领导者的失误、计划人员失误、监督者的失误及操作者的失误等。
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发表于 2010-6-9 18:40